Samenvatting
Steeds meer patiënten in Nederland zijn aangewezen op chronische beademing in de thuissituatie. Huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde krijgen in toenemende mate te maken met aan chronische beademing gerelateerde problematiek.
De meeste patiënten overlijden aan progressie van hun respiratoire insufficiëntie. Het kan echter ook zijn dat de patiënt de behandelend arts verzoekt om de beademing te beëindigen.
Conform de WGBO valt het staken van chronische beademing op verzoek van de patiënt onder normaal medisch handelen en betreft dit niet het beoordelen of inwilligen van een euthanasieverzoek.
Er bestaat nog geen Nederlandse leidraad of richtlijn met praktische adviezen over medische, ethische, organisatorische en begeleidingsaspecten bij het beëindigen van chronische beademing.
Dit artikel gaat in op de afstemming met de patiënt en tussen behandelaars onderling en op de organisatie en uitvoering van het beëindigen van chronische beademing bij de patiënt thuis, in een verpleeghuis of in een hospice.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Dosering midazolam intraveneus te hoog?
Geachte collega's,
Uw boeiende artikel hebben we besproken in ons Palliatieve Consultatie Team (Drenthe).
We hebben vraagtekens bij de volgende passage in uw artikel:
"Via een intraveneus infuus dient de huisarts 30 mg morfine en 30 mg midazolam toe en vervolgens via een pomp morfine 5 mg/h i.v. en midazolam 12,5 mg/h i.v."
We kunnen ons eigenlijk niet vinden in de dosering midazolam die als bolus intraveneus (!) wordt toegediend.
Wij realiseren ons goed dat wij (in de 1e lijn) vooral ervaring hebben met subcutane toediening. De richtlijnen gaan ook steeds uit van een bolus subcutaan (Pallialine).
Onze, beperkte, ervaring met midazolam i.v. is dat 1-2 mg langzaam i.v. ingespoten vaak al leidt tot sedatie. Zo nodig kan deze dosering na een minuut herhaald worden. Zelden is zo een dosis van meer dan 10 mg nodig.
Voor sedatie lijkt ons een bolus van 30 mg i.v. te veel. Wij denken dat dit in de praktijk zal leiden tot een ongewenste, directe, ademstilstand.
Wij zijn benieuwd naar uw zienswijze hierover.
namens het Palliaitef Consultatie Team Drenthe
Daan van Maare, huisarts en kaderarts palliatieve zorg
Reactie auteurs
De vraag van collega van Maare betreft patiënten die geen BVT hebben en bij wie de chronische beademing abrupt wordt gestaakt. Van belang is dat zij -zonder deze beademing- een (rest-)ademhaling hebben, die niet meer met leven verenigbaar is, m.a.w.
door het stoppen van de beademing wordt de patiënt abrupt blootgesteld aan luchtgebrek wat gepaard gaat met acute klachten zoals ademnood en ernstige dyspnoe. De angst hiervoor wordt (desgevraagd) ook uitgesproken.
De zeer ernstige gaswisselingsstoornissen (zoals letale hypoxemie) die direct zullen optreden bij luchtgebrek veroorzaken nociceptieve prikkels, die door een wakkere patiënt ervaren kunnen worden als ademnood. Je wilt als behandelaar dat de patiënt dergelijke klachten bespaard blijven terwijl hij sterft.
Wij beamen dat de vrees voor een medicamenteuze ademstilstand bij intraveneuze toediening van 30 mg midazolam weliswaar begrijpelijk is, maar vinden deze vrees vanuit de pathofysiologie niet terecht: de medicatie wordt gegeven terwijl de patiënt nog beademd wordt. De
diagnose: 'apnoe door hoge dosering benzodiazepines' kan daarom tijdens beademing niet worden gesteld en de patiënt zal niet sterven 'aan de naald' bij beademing in gang. Ook zonder medicatie heeft de patiënt zonder BVT een ademstilstand zodra de beademing wordt gestopt. Maar het gaat primair om de beleving van de patiënt, bij wie de ernst van de ademnood (na stoppen van de beademing) als gevolg van paralytische ademhalingsstoornissen regelmatig klinisch niet herkenbaar is. De intentie van de medicamenteuze behandeling is dan ook het voorkómen van deze te verwachten ademnood en juist niet het behandelen ervan nadát deze al zal zijn opgetreden als er na het stoppen van de beademing niet meer effectief geademd kan worden.
Het gaat hier niet om palliatie volgens de richtlijn, maar om anticiperen op zeker optredende nociceptieve prikkels veroorzaakt door diepe hypoxemie die bij een niet meer ademende patiënt tot nare belevingen zou kunnen leiden; belevingen waarover wij als behandelaars nooit meer kunnen worden geïnformeerd.
Er is (nog) geen richtlijn die het thuis staken van chronische beademing beschrijft. Deze mag (indien in ontwikkeling) niet verward worden met een palliatieve richtlijn volgens Pallialine omdat deze laatste bij het staken van chronische beademing zal leiden tot onderbehandeling van het sterven ten gevolge van luchtgebrek. In de eerste versie van de 'Kwaliteitsstandaard Chronische Beademing' zullen doseringen en toedieningswegen (s.c. versus i.v.) nadere beschouwing verdienen.
Het gaat bij stoppen van de chronische beademing thuis niet om sederen met 1 à 2 mg midazolam, maar om het teweegbrengen van een comateuze toestand, omdat daarbij mag worden aangenomen dat de patiënt beschermd zal zijn tegen gewaarwording van deze nociceptieve prikkels. Hiervoor zijn deze hogere doseringen geïndiceerd.
De term ‘bolus’ suggereert dat de medicatie als ‘push’ zou worden toegediend. Dit is echter nooit de bedoeling.
Medicatie dient langzaam i.v. en kritisch-proportioneel te worden gegeven. Alle te snel i.v. toegediende medicatie kan onverwachte neurologische reacties teweegbrengen die los staan van de werking van het toegediende farmacon. Snelle i.v. toediening van midazolam hoort te worden vermeden als farmacologisch onjuist.
Wij hopen dat wij hiermee de motivering voor hogere intraveneuze doseringen midazolam dan de palliatieve hebben kunnen toelichten. Voor de beschreven behandeling dient een richtlijn volgens ons te worden verfijnd.
Ons artikel zou een aanzet tot een dergelijke aanpassing kunnen zijn.
namens alle auteurs, Erik Westermann.