Cholesterolverlaging bij ouderen

Casus

Patiënt A is een 83-jarige vrouw met hypertensie. Zij slikt al jaren dagelijks metoprolol, amlodipine, een calcium/vitamine Dpreparaat en zo nodig paracetamol. Bij de jaarlijkse controle in het kader van cardiovasculair risicomanagement stelt de huisarts diabetes mellitus type 2 bij haar vast. Haar bloeddruk is 140/90 mmHg; LDL-cholesterol: 3,8 mmol/l; HDL-cholesterol: 1,0 mmol/l; totaal cholesterol: 6,0 mmol/l; eGFR: 60 ml/min per 1,73 m2. Zij woont zelfstandig thuis, en fysiek en cognitief functioneert zij goed. Patiënt B is een 75-jarige man met hartfalen (NYHA-klasse III). Zijn voorgeschiedenis vermeldt myocardinfarct, COPD en artrose. Hij gebruikt dagelijks acetylsalicylzuur, metoprolol, lisinopril, simvastatine, paracetamol, salbutamol per inhalatie en zo nodig nitroglycerine. Zijn bloeddruk is 105/65 mmHg; LDL-cholesterol: 2,3 mmol/l; HDL-cholesterol: 1,0 mmol/l; totaal cholesterol: 6,5 mmol/l; eGFR: 55 ml/min per 1,73 m2. Hij woont thuis, krijgt 2 keer per dag thuiszorg, heeft lichte cognitieve klachten en loopt met een rollator. 

Is er bij de vitale patiënte zonder hart- en vaatziekten een indicatie voor cholesterolverlagende therapie in het kader van cardiovasculair risicomanagement (CVRM)? Moet de statine bij de patiënt B worden gecontinueerd of zou deze kunnen worden gestopt? Welke overwegingen spelen een rol bij het maken van deze beslissingen? In dit artikel geven wij handvatten en praktische adviezen om weloverwogen te kunnen besluiten tot het beginnen, continueren of stoppen van cholesterolverlagers bij ouderen met of zonder hart- en vaatziekten. Het recent verschenen addendum ‘Kwetsbare ouderen’ bij de richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ was het uitgangspunt voor dit artikel.1

Risicoreductie en ‘number needed to treat’

Voor patiënten zonder hart- en vaatziekten geeft figuur 1 weer wat het 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten is en hoeveel dit risico verlaagd kan worden met een cholesterolverlager (absolute risicoreductie, ARR). Als voorbeeld hebben wij patiënt A gebruikt. Met een recent ontwikkelde en extern gevalideerde risicoscore voor ouderen (personen > 70 jaar) kan haar 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten worden berekend.2 Met deze getallen kan vervolgens worden uitgerekend hoeveel vergelijkbare patiënten er gedurende deze 10 jaar behandeld zouden moeten worden (‘number needed to treat’, NNT) om 1 cardiovasculaire gebeurtenis (‘event’) te voorkomen. De NNT kan worden berekend met de inverse van de ARR (= 1/ARR). De ARR voor deze patiënte hebben wij berekend met een formule voor het behandeleffect van een cholesterolverlager bij een individuele patiënt.2

Figuur 1

Effect van cholesterolverlagende therapie bij een patiënt zonder hart- en vaatziekten

In het voorbeeld van figuur 1 is de NNT over een periode van 10 jaar 45 (1/0,022). Dit is ongeveer gelijk aan een NNT van 90 over een periode van 5 jaar. De berekende relatieve risicoreductie (RRR) is een maat die de effectiviteit van cholesterolverlagers ten opzichte van niet-behandelen weergeeft; in dit voorbeeld bedraagt de RRR 9%. Verder laat figuur 1 zien hoe hoog het overgebleven risico (residuele risico) op hart- en vaatziekten is na het beginnen met een cholesterolverlager (in dit voorbeeld 21%). Deze getallen geven een indruk van de gezondheidswinst die een eventuele cholesterolverlager kan opleveren.

Adviezen voor ouderen uit de algemene CVRM-richtlijn

Eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten zijn een van de belangrijkste voorspellers voor het krijgen van een nieuwe cardiovasculaire gebeurtenis, ongeacht iemands leeftijd. Dit hoge absolute risico resulteert in een hoge ARR wanneer ouderen met hart- en vaatziekten beginnen met cholesterolverlagende therapie. Beginnen met cholesterolverlagende therapie geeft bij 98% van de ouderen met hart- en vaatziekten een ARR ≥ 2% in 5 jaar (NNT ≤ 50), terwijl deze ARR bij slechts 31% van de ouderen zonder hart- en vaatziekten bereikt wordt.2 Alle ouderen met hart- en vaatziekten behandelen met cholesterolverlagers lijkt daarom een zinvolle strategie; bij deze groep hoeft geen individueel risico op hart- en vaatziekten te worden berekend. Dit is ook de reden waarom in CVRM-richtlijnen cholesterolverlagende therapie wordt aanbevolen bij patiënten met hart- en vaatziekten.

Bij ouderen zonder hart- en vaatziekten is de situatie minder zwart-wit. Volgens de risicoscore-tabel uit de richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ hebben bijna alle personen ≥ 70 jaar zonder hart- en vaatziekten puur op basis van hun leeftijd een hoog absoluut cardiovasculair risico.3,4 Dit houdt in dat het geschatte 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten ≥ 20% is. In de CVRM-richtlijn uit 2011 wordt voor deze groep, naast leefstijladviezen, cholesterolverlagende therapie geadviseerd wanneer de LDL-cholesterolwaarde > 2,5 mmol/l is. Dit advies geldt ook voor patiënten ≥ 70 jaar zonder hart- en vaatziekten met een risico van 10-20% in combinatie met één of meer additionele risicofactoren: prematuur vaatlijden in de familieanamnese, obesitas, nierfunctiestoornissen of onvoldoende lichaamsbeweging. Cholesterolverlagende therapie zou bij patiënten met deze hoge absolute risico’s een dusdanig hoge ARR – en bijgevolg lage NNT – kunnen geven, dat deze therapie geïndiceerd is om het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen te verlagen.

Resultaten bij ouderen in klinische trials

Een hoge LDL-cholesterolwaarde blijft tot op hoge leeftijd een risicofactor voor hart- en vaatziekten.5 Veel trials hebben aangetoond dat statines het optreden van cardiovasculaire gebeurtenissen bij volwassenen voorkómen, zowel bij patiënten met als zonder klinisch manifest vaatlijden.6-8 Bij de meeste trials werden alleen personen < 75 jaar geïncludeerd. Voor de effectiviteit van statines bij ouderen is minder bewijs.9

De grote gerandomiseerde PROSPER-trial (PROSPER staat voor ‘Prospective study of pravastatin in the elderly at risk’) bij ouderen van 70-82 jaar toonde aan dat pravastatine bij ouderen met hart- en vaatziekten het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen reduceert (hazardratio (HR): 0,78; 95%-BI: 0,66-0,93). Bij ouderen zonder hart- en vaatziekten had pravastatine minder effect (HR: 0,94; 95%-BI: 0,77-1,15).9 De vraag is hoe de resultaten van deze trial naar de klinische praktijk vertaald kunnen worden voor oudere patiënten, bij wie andere dilemma’s spelen dan bij jongere patiënten. Onder ouderen bestaat immers een grotere diversiteit in de hoogte van het absolute cardiovasculaire risico en in de mate van kwetsbaarheid dan onder jongeren. Daarnaast is er sprake van ‘competing risks’ (concurrerende risico’s) en overtreft de tijd-tot-baat van cholesterolverlagende therapie soms de levensverwachting van oudere patiënten.

Concurrerende risico’s

Bij oudere patiënten (> 70 jaar) loopt het absolute risico op hart- en vaatziekten met het stijgen van de leeftijd sterk uiteen (figuur 2).2 Deze variatie is veel groter dan bij jongere patiënten. Het risico wordt bij ouderen deels beïnvloed door hun niet-vasculaire comorbiditeit en huidige niveau van functioneren. Vanwege deze comorbiditeit hebben ouderen ook een kortere levensverwachting, mogelijk te kort om te kunnen profiteren van de gunstige effecten van cholesterolverlaging. Dit worden ‘concurrerende risico’s’ genoemd.10 Door deze concurrerende risico’s neemt de winst van cholesterolverlaging in termen van gewonnen gezonde levensjaren met het stijgen van de leeftijd af.11

Figuur 2

Spreiding van het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij ouderen

Veel traditionele risicoscores, zoals de ‘Systematic coronary risk evaluation’ uit de huidige CVRM-richtlijn,3 houden geen rekening met concurrerende risico’s en geven daarom een overschatting van het risico op hart- en vaatziekten bij oudere patiënten. Met de eerder genoemde risicoscore voor ouderen kan het 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten bij personen > 70 jaar worden berekend.2 Hierbij gaat men er dus niet van uit dat preventie van hart- en vaatziekten automatisch resulteert in langer leven. Deze risicoscore kan gratis worden gedownload in de App-store en in de Android-store (zoek op ‘Vaatrisico’).

Tijd-tot-baat in relatie tot levensverwachting

Hoewel het effect van statines op cholesterolverlaging al redelijk snel na aanvang van cholesterolverlagende therapie optreedt, wordt pas na 2-3 jaar een relevante reductie van het risico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit bereikt (tijd-tot-baat).9 In het onderzoek waarin dit is vastgesteld werd overigens geen onderscheid gemaakt tussen behandeling bij patiënten met of zonder vaatlijden. Deze tijd-tot-baat moet in acht worden genomen bij het besluit wel of niet te beginnen of door te gaan met cholesterolverlagende therapie. Bij een patiënt met een levensverwachting die korter is dan 2-3 jaar zal beginnen met cholesterolverlagende therapie immers niet zinvol zijn.

Bij het inschatten van de resterende levensverwachting moet men bedenken dat deze bij ouderen vooral wordt bepaald door comorbiditeit en het huidige niveau van functioneren. Zo had een gemiddelde man van 80 jaar in 2016 een levensverwachting van 8,1 jaar (bron: CBS). Een 80-jarige met bijvoorbeeld een nierfunctiestoornis, hartfalen of een maligniteit leeft echter waarschijnlijk korter. Bij de overweging om met cholesterolverlagende therapie te beginnen is het dus niet alleen belangrijk om het 5- of 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten te berekenen, maar met name ook de resterende ingeschatte levensverwachting op basis van vasculaire en niet-vasculaire comorbiditeit in acht te nemen.11,12 Bij patiënten met een geschatte levensverwachting van 1-2 jaar kan overwogen worden een al langer gebruikte statine te stoppen.13 Stoppen heeft namelijk nauwelijks of geen effect op de mortaliteit en kan de kwaliteit van leven verhogen.14

Vitaal versus kwetsbaar

Met het stijgen van de kalenderleeftijd neemt de heterogeniteit in biologische leeftijd en kwetsbaarheid toe door toenemende verschillen tussen ouderen in de fysieke, cognitieve en sociale gezondheidstoestand (figuur 3).15

Figuur 3

Heterogeniteit neemt toe met veroudering

Er is geen eenduidige definitie van het begrip ‘kwetsbaarheid’ bij ouderen.16,17 Toch blijken clinici puur op basis van hun klinische blik goed te kunnen inschatten hoe kwetsbaar een patiënt is.18 Handzaam voor de praktijk is de zogenaamde ‘surprise’-vraag die een arts zichzelf over een patiënt kan stellen: ‘Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen een jaar komt te overlijden?’. Het antwoord ‘nee’ blijkt een redelijk tot goede inschatting te geven van iemands 1-jaarsmortaliteit (c-statistiek: 74,8%; 95%-BI: 68,6-80,5).19

Bekende kwetsbare groepen zijn oudere patiënten met dementie, een ernstige nierfunctiestoornis of COPD, en verpleeghuisbewoners. Ook ouderen met beperkingen op meerdere gebieden (sociaal, psychisch en/of fysiek) zijn kwetsbaar. De mate van kwetsbaarheid speelt een grote rol bij het maken van therapeutische keuzes in het kader van CVRM. Zo kunnen bijwerkingen van statines, in het bijzonder spierklachten, een nadelig effect hebben op de mobiliteit en de kwaliteit van leven, wat bij ouderen – vooral de kwetsbare – ongewenst is.

CVRM bij kwetsbare ouderen

Recentelijk verscheen het addendum ‘Kwetsbare ouderen’ bij de richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’,1 dat geschreven is voor zorgverleners die betrokken zijn bij CVRM van ouderen, in het bijzonder kwetsbare ouderen. De overwegingen over cholesterolverlagende therapie bij ouderen die wij eerder in dit artikel noemden, komen ook in dit addendum aan bod. Op basis van de aanbevelingen uit het hoofdstuk over dislipidemie hebben wij een stroomdiagram opgesteld dat als richtlijn kan dienen voor de klinische praktijk bij het beginnen, continueren of stoppen van cholesterolverlagende therapie bij niet-kwetsbare en kwetsbare ouderen (≥ 70 jaar) met of zonder hart- en vaatziekten (figuur 4).

Figuur 4

Stroomdiagram voor het beginnen, continueren en stoppen van statines bij patiënten van 70 jaar en ouder

Van ‘hoog risico’ is sprake wanneer de patiënt een zeer hoge totaal-cholesterolwaarde heeft (> 8 mmol/l), een zeer hoge bloeddruk (> 180/110 mmHg), diabetes mellitus of een hoog 10-jaarsrisico op een cardiovasculaire gebeurtenis (> 20%), geschat op basis van een voor ouderen geschikte risicoscore. De grens van 20% voor het geschatte 10-jaarsrisico is echter arbitrair. Voor oudere patiënten kan een hoger of lager risico als drempel worden overwogen en een individuele afweging gemaakt worden om al dan niet te beginnen met cholesterolverlagende therapie. Bij deze beslissing kan het geschatte 10-jaarsrisico meegenomen worden in de overwegingen.

Terug naar patiënt A en B

Welke adviezen zouden de patiënten uit de casus aan het begin van dit artikel moeten krijgen op basis van het stroomdiagram in figuur 4?

Voor patiënt A, een 83-jarige, niet-kwetsbare vrouw zonder hart- en vaatziekten, luidt het advies: begin alsnog met cholesterolverlagende therapie vanwege het hoge absolute risico op hart- en vaatziekten, zeker nu zij recent ook diabetes mellitus heeft ontwikkeld. Haar geschatte 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten bedraagt nu 24%, berekend met de risicoscore voor ouderen > 70 jaar (‘Vaatapp’). Een statine zal een 10-jaars-ARR geven van 2,2 (zie figuur 1). Dit komt neer op een 10-jaars-NNT van 45.1 Gezien haar huidige fysieke en cognitieve functioneren heeft deze patiënte een geschatte levensverwachting van 5-10 jaar. Dit overtreft de tijd-tot-baat van cholesterolverlagende therapie.

Patiënt B, een 75-jarige, kwetsbare man met een status na myocardinfarct, laat zien hoe belangrijk het is rekening te houden met concurrerende risico’s. Gezien zijn comorbiditeit en matige fysieke en cognitieve functioneren is de kans groot dat deze patiënt binnen 1-2 jaar overlijdt aan een niet-vasculaire oorzaak. De winst die nog te behalen is door cardiovasculaire morbiditeit of sterfte te voorkómen, is naar verwachting gering. Ondanks zijn hoge absolute risico op een nieuwe cardiovasculaire gebeurtenis kan dus sterk overwogen worden te stoppen met zijn statine, tenzij hij geen hinder ondervindt van deze therapie.

Conclusie

Beslissingen over cholesterolverlagende therapie bij ouderen vragen om andere afwegingen dan bij jongere patiënten. Zo dient men de grote spreiding in het risico op hart- en vaatziekten, concurrerende risico’s, de tijd-tot-baat van de therapie in relatie tot de levensverwachting, de mate van kwetsbaarheid en de kwaliteit van leven mee te laten wegen in de besluitvorming.

Gezien het hoge absolute risico op hart- en vaatziekten bij personen ≥ 70 jaar die eerder een cardiovasculaire gebeurtenis hebben doorgemaakt, is cholesterolverlagende therapie bij patiënten met klinisch manifest vaatlijden geïndiceerd. Stop alleen bij hinderlijke bijwerkingen of een beperkte levensverwachting (1-2 jaar).

Als het gaat om patiënten zonder vaatlijden, dan kan bij vitale ouderen cholesterolverlagende therapie overwogen worden als het risico op hart- en vaatziekten hoog is, zoals bij diabetes mellitus, een zeer hoge totaal-cholesterolwaarde, ernstige hypertensie of een 10-jaarsrisico op een cardiovasculaire gebeurtenis > 20% op basis van een risicoscore die voor ouderen geschikt is. Het afkappunt van 20% voor het 10-jaarsrisico is overigens arbitrair. Maak per patiënt een individuele afweging. Gebruik voor het schatten van het 10-jaarsrisico een specifieke risicoscore voor oudere patiënten. Bij kwetsbare ouderen zonder vaatlijden bestaat geen indicatie voor het beginnen met of continueren van cholesterolverlagende therapie.