Medische opleiding gaf geen overlevingsvoordeel*

Inleiding

Daaraan kwam pas een einde met de invoering van de burgerlijke stand begin 19e eeuw. Vanaf dat moment verscheen een groot aantal studies, waarvan die van Casper en Thackrah de bekendste zijn,1,2 waarin medici zich op de gezondheid en sterfte van hun beroepsgenoten richtten. In 1856 beschreef Zeeman een uitvoerig overzicht van de buitenlandse studies en vulde dat aan met gegevens over sterfgevallen van Nederlandse medici in de jaren 1846-1855.3 Zowel bij medische doctoren als bij heelmeesters was de leeftijd bij overlijden ‘ongunstiger’ dan die van Nederlandse mannen, en medici kenden van alle ‘beschaafde standen’ de laagste gemiddelde levensduur. Als oorzaken daarvan noemde Zeeman: lichamelijke inspanning, weersinvloeden, verstoring van de nachtrust, doorwaakte nachten, onderbroken maaltijden en wisselende gemoedsbewegingen.3

Een studie gepubliceerd in het NTvG over de gemiddelde levensduur van Nederlandse geneesheren in de periode 1876-1880, bevestigde hun ongunstige positie.4 En onderzoek over de periode 1861-1924 toonde dat de gemiddelde overlijdensleeftijd van medici 5,2 jaar lager lag dan die van de totale mannelijke Nederlandse bevolking.5 Terwijl in Nederland de belangstelling voor het thema verdween na 1925, zijn onder meer in de Scandinavische landen en de VS herhaaldelijk studies over de levensduur van medici uitgevoerd.6-10

De 19e-eeuwse Nederlandse en buitenlandse studies waren over het algemeen gebaseerd op geringe aantallen waarnemingen. Vaak werd gebruikgemaakt van berekeningen van de levensduur die geen rekening hielden met de leeftijdsbezetting van de te vergelijken groepen. Omdat deze studies zich veelal op een relatief korte tijdsperiode richtten, waren veranderingen in de levensduur in de tijd niet goed te traceren.11 Informatie over de levensduur van met medici vergelijkbare bevolkingsgroepen was veelal niet voorhanden. Medici hadden en hebben echter een relatief hoge sociale status, een hoog opleidingsniveau en een relatief hoog inkomen en daarmee dient rekening te worden gehouden.12

In dit artikel proberen we licht te werpen op de ontwikkeling van de resterende levensverwachting van de medische beroepsgroep in Nederland vanaf het midden van de 16e eeuw, de periode waarin de universitaire opleiding van medici in Nederland van start ging. Hiervoor maakten we gebruik van een omvangrijk gegevensbestand en vergeleken we de levensverwachting van medici met die van een groep die in verschillende opzichten met hen vergelijkbaar is: dominees. Hun sociale achtergrond, opleiding en levensstijl zijn vergelijkbaar met die van medici. We berekenden de resterende levensduur vanaf de leeftijd van 25 jaar voor medici en dominees die waren geboren in eenzelfde periode. We presenteren ook enkele cijfers over de resterende levensduur van vrouwelijke medici; voor Nederland is dit niet eerder gebeurd.

Methode

Onderzoeksgegevens

We gebruikten geboorte- en sterftegegevens van medici in Nederland over de periode 1550-1950 die afkomstig waren uit een gegevensbestand dat is opgebouwd door een van de auteurs (MvL). Dit bestand is gebaseerd op bronnen zoals lokale lijsten van medicinae doctores, almanakken van chirurgijnsgilden, Alba studiosorum en Alba promotorum, leerlingenlijsten van de geneeskundige scholen en lijsten van docenten van medische opleidingen.

Voor de periode van vóór 1800 waren nog niet alle gegevens van de chirurgijnsgilden verwerkt, waardoor de aantallen waarnemingen voor deze categorie beperkt waren en waardoor de hoger opgeleide, uit hogere sociale lagen afkomstige medici oververtegenwoordigd waren in het bestand. De informatie over de militaire geneeskundigen was evenmin volledig. Beide omissies betekenden dat de samenstelling van de groep medici als geheel qua opleiding, sociale herkomst en plaats waar de praktijk werd uitgeoefend, in de loop van de tijd enigszins uiteenliep.

We vergeleken de resterende levensduur van medici met die van predikanten en, voor de generaties geboren na 1810, met die van de totale Nederlandse mannelijke en vrouwelijke geboortegeneraties.

Predikanten zijn qua sociale herkomst en opleiding vergelijkbaar met medici. Over hen is een uitgebreid gegevensbestand beschikbaar dat wij hebben ontwikkeld (door FvL, en voor een latere periode door FV). Dit bestand is gebaseerd op een verzameling manuscripten die informatie bevatten over alle gereformeerde (tot 1816) en hervormde dominees (na die tijd) in Nederland sinds de Reformatie.13 Het aantal vrouwelijke dominees was te beperkt en de gegevens waren te recent voor een berekening van de levensduur.

De gegevens over de resterende levensduur van de Nederlandse bevolking als geheel werden ontleend aan zogenaamde generatiesterftetafels die het CBS opstelt; deze maken het mogelijk de resterende levensduur van een 25-jarige te berekenen voor generaties geboren na 1810.14

De recentste generatie waarvoor we de resterende levensverwachting konden berekenen voor zowel medici als dominees betrof de geborenen uit de jaren 1900-1909. Overlijdens onder medici en dominees die na circa 2010 plaatsvonden waren nog maar in beperkte mate opgenomen in de gegevensbestanden.

De tabel geeft een beknopt overzicht van de samenstelling van het gegevensbestand van dit onderzoek.

Tabel

Aantal medici en dominees per geboortegeneratie (1550-1909)

Analyse

Om de levensduur van medici en dominees te schatten maakten we gebruik van ‘event history analysis’. Hierin wordt de duur tot een gebeurtenis – in dit geval de tijdsduur tussen het bereiken van de leeftijd van 25 jaar en overlijden – gemodelleerd. We gingen uit van nog levende personen op 25-jarige leeftijd, aangezien dat de leeftijd is waarop het merendeel van de dominees hun universitaire opleiding heeft voltooid en de meeste medici hun examens hebben afgelegd. Hoewel er in termen van wettelijke positie, opleiding en ervaring, functies die ze verrichtten, en inkomen en status wel degelijk grote verschillen bestonden tussen universitair opgeleide medici en geneeskundigen van de tweede stand, zoals vroed- en heelmeesters, maakten we in de analyse geen onderscheid tussen de groepen medici.

Voor de analyse van de levensduur gingen we uit van een Gompertz-verdeling. Berekeningen werden uitgevoerd op basis van maximum-‘likelihood’-schatting gebaseerd op informatie over geboorte- en overlijdensgegevens. Voor beide bestanden gebruikten we de periode van geboorte als basis voor de classificatie. De indeling daarvan gebeurde zonder a-prioriveronderstellingen over factoren die mogelijk relevant waren voor het tijdsverloop van de levensverwachting op 25-jarige leeftijd. De berekeningen werden uitgevoerd met de STREG-procedure in Stata.15

Resultaten

Mannelijke medici

Een eerste indruk van de sterfte onder mannelijke medici kan gegeven worden op basis van de overlevingscurven van opeenvolgende geboortegeneraties, de proportie 25-jarigen die op opeenvolgende leeftijden nog in leven is. De eerste generatie in figuur 1 is die welke een voldoende aantal waarnemingen telde (1600-1649); dit is ook de generatie met de laagste levensverwachting op 25-jarige leeftijd.

Figuur 1

Overleving van mannelijke medici

Proportie nog levende mannelijke medici vanaf 25-jarige leeftijd per geboortegeneratie

Deze figuur toont een voortdurende verbetering van de overlevingskansen van medici. In de oudste generaties was het overlijdensrisico met name op leeftijden onder de 50 jaar relatief hoog. Dit vormt een aanwijzing dat chronische ziekten van beperkte betekenis waren in verhouding tot externe factoren en epidemische ziekten. Van de 25-jarige medici die waren geboren in 1600-1649, was op 56-jarige leeftijd de helft overleden, maar in de generatie geboren in 1900-1909 was op die leeftijd echter nog 85% in leven en bereikte meer dan 50% de 75-jarige leeftijd.

In figuur 2 staat de resterende levensverwachting op 25-jarige leeftijd van zowel medici als dominees. In generaties geboren vóór 1600 was maar voor een beperkt aantal medici informatie voorhanden (n = 80); de levensverwachting van deze 25-jarigen bedroeg 33,9 jaar (95%-BI: 26,5-41,2). Voor de eerste helft van de 17e eeuw lag de levensverwachting van een 25-jarige medicus op 29,7 jaar (95%-BI: 26,5-32,8) en voor de tweede helft van die eeuw op 32,4 jaar (95%-BI: 29,5-35,2).

Figuur 2

Levensverwachting van 25-jarige medicus of dominee

Resterende levensverwachting op 25-jarige leeftijd (95%-BI) van (a) mannelijke medici en (b) dominees, per geboortegeneratie

Bij mannelijke medici begon in de generatie geboren in de eerste helft van de 18e eeuw een substantiële stijging van de levensverwachting, die tijdelijk werd onderbroken door de generatie geboren in 1800-1849 (zie figuur 2). Deze generatie werd geconfronteerd werd met hoge sterfte door de aardappelmisoogsten in 1840 en met een serie epidemieën van cholera, pokken en mazelen in 1840, 1850 en 1860. Medici-tijdgenoten wezen erop dat medici dubbel deelden in risico om te overlijden door een epidemie: ze kwamen door hun roeping met elke smetstof van nabij en herhaaldelijk in aanraking en elke epidemie oefende extra invloed uit omdat de hulp van de medicus telkens en van alle kanten werd ingeroepen. Uitputting door ongeregelde en overdreven inspanning en grotere gevoeligheid voor besmetting waren het gevolg.6

Mannelijke dominees

De trendmatige ontwikkeling van de resterende levensverwachting van medici week niet wezenlijk af van die van dominees (zie figuur 2). In beide groepen was al voor de generaties geboren vóór 1800 sprake van een duidelijke verhoging van de levensverwachting. Dominees en medici kenden het grootste deel van de tijd een vergelijkbare levensverwachting.

Totale mannelijke bevolking

In de groep Nederlandse mannen als geheel was de resterende levensverwachting (ongewogen gemiddelde) voor geboortegeneraties 1810-1849, 1850-1899 en 1900-1909 respectievelijk 37,6, 44,4 en 47,1 jaar. De levensverwachting van medici ontwikkelde zich op vergelijkbare wijze, maar veelal op een iets lager niveau, respectievelijk 36,3 jaar (95%-BI: 35,7-37,0; voor de periode 1800-1849), 44,3 jaar (95%-BI: 43,9-44,7) en 47,4 jaar (95%-BI: 46,8-48,1).

Vrouwelijke medici

Voor vrouwelijke medici konden we de resterende levensverwachting slechts berekenen voor generaties geboren na 1850. Hun levensverwachting lag duidelijk boven die van de mannen. Ook was ze hoger dan de levensverwachting van de totale vrouwelijke bevolking: 49,2 jaar (95%-BI: 47,3-51,3) versus 45,5 jaar voor vrouwen geboren in 1850-1899, en 53,4 jaar (95%-BI: 51,8-55,0) versus 52,8 jaar voor vrouwen geboren in 1900-1909.

Beschouwing

Na een dieptepunt voor de generatie geboren in 1600-1649 was er bij medici en dominees in Nederland vanaf het midden van de 16e eeuw een bescheiden en later een sterke stijging van de resterende levensduur van 25-jarigen. Vanaf het midden van de 18e eeuw was deze toename het duidelijkst. Uiteindelijk week in de generatie geboren in 1900-1909 de resterende levensduur van medici weinig meer af van die van de totale mannelijke bevolking.

Met name onder jongere medici was in de generaties geboren vóór 1850 de sterfte relatief hoog. Deze uitkomst stemt overeen met de bevindingen van de 19e-eeuwse studies die erop wijzen dat in het bijzonder jonge medici vaker in contact stonden met zieken en blootgesteld werden aan infectieziekten. Met name tuberculose (phthisis), tyfus en cholera, maar ook roodvonk en difterie werden kwade ziekten voor de medicus genoemd.4

De lage resterende levensverwachting in de geboortegeneratie 1600-1649 lag eveneens in de lijn der verwachting. Deze generatie werd immers niet alleen geconfronteerd met een opeenvolging van pestepidemieën – in het bijzonder in 1624-1625, 1635-1637, 1652-1657 en 1664-1667 – maar ook met verslechterende levensomstandigheden en oorlog.16 Een vergelijkbare afname van de levensverwachting deed zich in deze generatie voor onder de Europese adel.17

Medici kenden een min of meer vergelijkbare ontwikkeling van de levensduur als dominees. Qua opleiding en sociale herkomst kwamen beide groepen overeen, maar de specifieke beroepsrisico’s, vooral die welke werden veroorzaakt door frequent contact met besmette patiënten, liepen tot ver in de 19e eeuw wel uiteen. Ook hun godsdienstige achtergrond – dominees zijn immers per definitie protestants – had de dominees lange tijd een licht overlevingsvoordeel kunnen geven ten opzichte van de groep medici, die qua kerkelijke gezindte diverser was samengesteld. Onder protestantse mannen van 40 jaar of ouder was er namelijk in het begin van de 20e eeuw een duidelijk lagere sterfte dan onder katholieke mannen.18

Levensverwachting van medici in andere landen

De resterende levensduur van medici die vóór 1900 waren geboren, bleef achter bij die van de totale Nederlandse bevolking. Ook in een aantal andere Europese landen was het sterfterisico van medici in de 19e eeuw hoger dan die van de mannelijke bevolking als geheel.19 Maar na 1900 veranderde dit, in Nederland en elders. Zo lag de resterende levensverwachting van medici in Engeland rond 1900 hoger dan die van de totale bevolking; in de VS was dat rond 1920 het geval en in Denemarken pas na 1940.9,12,20,21

Vanaf de tweede helft van de 19e eeuw namen de economische en sociale status van de medische professie in Nederland toe. Het prestige, de autoriteit en het werkterrein van medici werden groter en de vraag naar medische zorg nam toe. In de arts-patiëntrelatie verschoof de machtsbalans ten gunste van de arts.22 Hun inkomen en werkdruk konden zich daardoor ontwikkelen in een richting die bevorderlijk was voor de gezondheid. Kennis over oorzaken en preventie van infectieziekten kwam beschikbaar, waardoor deze belangrijke oorzaak van oversterfte onder medici kon worden teruggedrongen. Andere in de 19e eeuw bij herhaling genoemde factoren die bijdroegen aan de hogere sterfte onder medici vóór de 20e eeuw, zoals een hoge alcoholconsumptie en ruimere toegang tot stoffen als morfine, boetten minder aan kracht in getuige de resultaten van buitenlands onderzoek.9,23,24

In onze studie hadden vrouwelijke artsen een duidelijk hogere resterende levensduur dan de totale groep vrouwen. Recente gegevens uit Scandinavische landen leveren echter andere resultaten op. Voor vrouwelijke artsen in Finland werd in de periode 1971-1980 een sterfteniveau aangetroffen dat niet afweek van dat van andere professionals of van de economisch actieve bevolking.10 In Denemarken week het sterfteniveau onder de vóór 1940 afgestudeerde vrouwelijke medici evenmin af van dat van de totale bevolking, terwijl latere generaties een duidelijk lager sterftecijfer kenden.9 Opmerkelijk genoeg stierven wel meer vrouwelijke medici aan externe oorzaken dan totale bevolking.9 In Noorwegen verschilden de sterftecijfers van vrouwelijke medici in 1960-1990 niet van die van de totale bevolking, maar in 1990-2000 lag het sterftecijfer beduidend onder dat voor alle vrouwen.8

Toekomstig onderzoek

De resterende levensduur van mannelijke medici was lange tijd niet hoger dan die van een vergelijkbare statusgroep zonder medische kennis (dominees) en pas in recentere geboortegeneraties min of meer gelijk aan die van de totale bevolking. Onderzoek naar de gezondheid en het sterftepatroon van medici is nog steeds zinvol, ook in het kader van onderzoek naar sociaaleconomische sterfteverschillen; dit kan aanwijzingen opleveren voor de rol van specifieke medische kennis en van eliminatie van risicofactoren in vergelijking met andere groepen hoogopgeleiden. Noorse onderzoekers wezen er daarnaast op dat kennis over de levensduur van medici een positief effect kan hebben op het contact met patiënten, omdat deze kennis medici geloofwaardiger maakt voor hun patiënten en de bespreking van preventief gedrag gemakkelijker maakt.8

Deze studie bestrijkt een langere periode dan enige eerdere studie van de levensduur van medici. Ze is bovendien gebaseerd op gegevens die een land als geheel betreffen. In de nabije toekomst kan een verdere uitbreiding van het gegevensbestand verwacht worden doordat we informatie over groepen die nu nog slechts in beperkte mate gedekt zijn, zoals officieren van gezondheid en leden van de chirurgijnsgilden, zullen toevoegen. Dit zal met name voor de oudste generaties een betrouwbaarder en wellicht ook een iets ander beeld kunnen geven van de ontwikkeling van de levensduur.

Conclusie

Hoewel de resterende levensduur van mannelijke medici vanaf het midden van de 16e eeuw in het algemeen steeds verder toenam, was deze lange tijd lager dan die van totale mannelijke bevolking. Pas in generaties die waren geboren in het eerste decennium van de 20e eeuw, kwam de levensverwachting van deze medici op gelijke hoogte met die van de hele groep mannen. Vrouwelijke medici geboren vanaf 1850 leefden langer dan de vrouwelijke bevolking als geheel.