Myositis is meer dan een spierziekte

Dames en Heren,

Het tijdig diagnosticeren van een behandelbare ziekte is belangrijk. Maar als het een zeldzame aandoening betreft met een grote variatie in verschijningsvormen, kan het stellen van een tijdige diagnose lastig zijn. Een goed voorbeeld hiervan zijn de idiopathische inflammatoire myopathieën, in de dagelijkse praktijk meestal ‘myositis’ genoemd. Het gaat om een groep ziekten die zich kunnen uiten in de spieren, maar ook in de huid, de gewrichten, de longen en het hart. Aan de hand van de drie casussen bespreken wij het klinische spectrum en de valkuilen van dit ziektebeeld.

Patiënt A is een 5-jarige jongen die naar de kinderarts werd verwezen vanwege algemene malaise en vermoeidheid. In de voorafgaande weken was hij door de huisarts gezien wegens uitslag in het gelaat en op zijn handen. De huisarts had gedacht aan atopisch eczeem en patiënt behandeld met hydrocortisoncrème, maar dit had niet het gewenste resultaat gegeven.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een vermoeide jongen met periorbitaal oedeem en roodheid van de bovenste oogleden. Op de proximale en distale interfalangeale en metacarpofalangeale gewrichten waren rode, verheven papels en plaques zichtbaar (figuur 1). Daarbij was sprake van een flexiecontractuur van de ellebogen en proximale spierzwakte van de armen en benen. Bloedonderzoek toonde een niet-afwijkend leukocytengetal met een licht verhoogde serumcreatinekinase(CK)-activiteit van 257 U/l (referentiewaarde: 0-170) en BSE van 18 mm/1e uur (referentiewaarde: 0-10). MRI van de spieren liet tekenen van spierontsteking zien. Er werden geen autoantistoffen aangetoond.

Op grond van de combinatie van spierzwakte, het karakteristieke huidbeeld en de ondersteunende bevindingen bij aanvullend onderzoek stelden we de diagnose ‘juveniele dermatomyositis’. We behandelden patiënt met een stootkuur methylprednisolon 20 mg/kg per dag i.v., gevolgd door hoge doseringen prednison p.o. en methotrexaat 20 mg/m² per week s.c. Patiënt herstelde volledig en de medicatie werd in de loop van 2 jaar afgebouwd.

Patiënt B, een 59-jarige vrouw, werd verwezen naar de polikliniek Longziekten vanwege sinds 2 jaar toenemende, inspanningsgebonden benauwdheid en hoesten. Tevens had ze sinds enkele maanden pijn in de handen en ervoer zij zwakte, vooral bij het traplopen. De voorgeschiedenis vermeldde coronairlijden en huidafwijkingen verdacht voor chronische discoïde lupus erythematodes.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke en in rust niet-dyspnoïsche vrouw met beiderzijds basaal in de longen crepiteren. Verder was sprake van polyartritis van de kleine handgewrichten en proximale spierzwakte.

Een röntgenfoto van de thorax toonde beiderzijds basale aspecifieke vlekkige consolidaties (figuur 2a). Bij longfunctieonderzoek was sprake van een verminderde vitale capaciteit (61% van de voorspelde waarde), met een sterk afgenomen diffusiecapaciteit (42%). Hogeresolutie-CT van de thorax toonde basaal matglasafwijkingen met beginnende fibrose (figuur 2b). De serum-CK-activiteit was sterk verhoogd (3085 U/l). In een spierbiopt werden afwijkingen gevonden die pasten bij myositis. Serologisch onderzoek toonde een verhoogde concentratie van IgM-reumafactor 1130 kU/l (0-49) en van anti-cyclisch gecitrullineerd peptide(CCP)-antistoffen 10.500 kAU/l (0-25), zonder myositis-specifieke autoantistoffen.

We stelden daarop de diagnose ‘interstitiële pneumonitis en overlapmyositis in het kader van een systemische bindweefselaandoening’. Aanvankelijk had behandeling met methylprednisolonkuren, tussentijds prednison 20 mg/dag en azathioprine 2 mg/kg per dag goed effect. Vanwege recidiverende artritiden waren herhaalde prednisonbehandelingen echter nodig.

Patiënt C, een 29-jarige, Han-Chinese vrouw met een blanco voorgeschiedenis, werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek Interne Geneeskunde/Reumatologie vanwege eczemateuze huidafwijkingen en een onbegrepen leukopenie (2,5 x 10⁹ cellen/l). Zij bleek ook last te hebben van hoesten, zonder kortademigheid.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een verzwakte vrouw met aften in de mond. Er was sprake van pijn, inclusief tangentiële pijn, bewegingsbeperking en hydrops van de proximale interfalangeale gewrichten van de middelvingers beiderzijds. Op de digiti, interdigitaal en op de handruggen zaten lenticulair en nummulair grote, matig-scherp begrensde, erythematosquameuze papels en plaques. Daarnaast waren er erythematosquameuze plaques zichtbaar op de voetzolen, knieschijven en strekzijden van de ellebogen (figuur 3).

Differentiaaldiagnostisch dachten we aan psoriasis vulgaris, cutane of systemische lupus erythematodes (SLE), dermatomyositis, ziekte van Behçet of cutane vasculitis. Vanwege twijfel over de aanwezigheid van spierzwakte verwezen wij patiënte naar de polikliniek Neurologie. Aldaar werd proximale spierzwakte vastgesteld; de CK-activiteit was overigens niet-afwijkend. Bij aanvullend onderzoek werden myositis-specifieke autoantistoffen tegen ‘melanoma differentiation-associated protein 5’ (MDA5) gevonden. Achteraf waren alle bevindingen typisch voor anti-MDA5-gemedieerde dermatomyositis.

We behandelden patiënte met hoge doseringen prednison en met azathioprine, waarna zij voorspoedig herstelde. Wel ervoer patiënte veel hinderlijke bijwerkingen van de prednison.

Beschouwing

Myositis is een zeldzame aandoening met een geschatte incidentie van 6-10 per miljoen personen per jaar en een prevalentie van 12 per 100.000 personen.1 De ziekte kan zich vanaf de peuterleeftijd voordoen, maar kenmerkt zich door een bimodale verdeling met een piek in de kinderleeftijd en adolescentie en een piek rond de vijfde decade.1 Er bestaat een lichte predominantie van vrouwen (man-vrouwverhouding is 2:3).1

Bij het ontstaan van myositis speelt een individuele combinatie van genetische gevoeligheid, chronische immuunactivatie en luxatie door omgevingsfactoren een rol.2 Zo blijken statines soms myositis te induceren.

Sinds 1975 werd myositis onderverdeeld in dermatomyositis en polymyositis, maar deze classificatie staat ter discussie door nieuwe inzichten in de histopathologie en immunologie.2 In afwachting van consensus over nieuwe classificatiecriteria is de volgende indeling te gebruiken: (a) dermatomyositis: klassieke variant die wordt gekenmerkt door heliotrope huiduitslag en de pathognomonische Gottronse papels (zie figuur 1); (b) immuungemedieerde necrotiserende myopathie: de spierklachten zijn vaak ernstig; (c) antisynthetasesyndroom: combinatie van myositis, Raynaud-fenomeen, ‘mechanic’s hands’, niet-erosieve polyartritis en interstitiële longziekte; (d) niet-specifieke myositis of overlapmyositis: geregeld in combinatie met een bindweefselaandoening, zoals reumatoïde artritis of systemische sclerose; en (e) ‘inclusion body’-myositis: karakteristiek ander klinisch en histopathologisch beeld, vooralsnog zonder therapeutische opties.2,3

Bij 9-19% van de volwassenen – niet bij kinderen – treedt dermatomyositis op als paraneoplastisch verschijnsel. Voor patiënten met immuungemedieerde necrotiserende myopathie geldt dat er bij circa 25% een relatie is met statinegebruik; soms is er een verband met het optreden van maligniteiten.

Myositis-specifieke autoantistoffen worden bij 50-70% van de volwassenen patiënten gevonden en helpen om het ziektebeeld te karakteriseren (tabel).4 De verwachting is dat de verschillende autoantistoffen op termijn een belangrijke rol zullen spelen in de classificatie.

Diagnostiek

De diagnostische accuratesse van aanvullend onderzoek bij het diagnosticeren van myositis verschilt aanzienlijk. Laboratoriumonderzoek is makkelijk uit te voeren, maar heeft een lage specificiteit en sensitiviteit: minimaal 10% van de myositispatiënten heeft een niet-afwijkende CK-activiteit en bij 50% is de BSE niet verhoogd.5 Histopathologisch onderzoek van een spierbiopt, echografie, MRI en myositis-specifiek serologisch onderzoek hebben een hogere diagnostische accuratesse en kunnen tezamen gedetailleerde informatie geven over de verwachte problematiek, therapierespons en prognose.2,4 Deze modaliteiten zijn echter niet overal beschikbaar en de interpretatie ervan behoeft expertise.

Een definitieve diagnose wordt in principe gesteld met histopathologisch onderzoek van een spierbiopt. Alleen als de voor dermatomyositis kenmerkende huidafwijkingen aanwezig zijn (zie figuur 1) of bij myositis in het kader van een zekere systemische bindweefselaandoening, kan de diagnose zonder spierbiopsie worden gesteld.5

Tevens dient screening op extramusculaire ziekteactiviteit en maligniteiten overwogen te worden, temeer omdat deze problemen de voornaamste doodsoorzaken van patiënten met myositis zijn.3,5-7

Behandeling

De behandeling berust voornamelijk op de mening van experts of consensus en er zijn weinig geregistreerde middelen voor myositis. De behandeling van eerste keus bestaat uit hoge doseringen prednison (1-1,5 mg/kg per dag) gedurende minimaal een half jaar of dexamethasonstootkuren (40 mg/dag gedurende 4 dagen eens per maand).8

Bij ongeveer 40% heeft de ziekte een polyfasisch of chronisch beloop.6 Voor aanvullende immuunsuppressie en vanwege het prednisonsparend effect wordt meestal methotrexaat of azathioprine aan de behandeling toegevoegd. Kinderen krijgen vanaf het begin een gecombineerde behandeling met glucocorticoïden en methotrexaat.7

Ondersteunende of paramedische behandeling is zinvol om het functioneren van de patiënt te verbeteren.9 Ondanks intensieve behandeling houdt ruim twee derde van de patiënten restbeperkingen, zoals verminderde mobiliteit.6 Vanwege de multisysteemproblematiek is een multidisciplinaire aanpak wenselijk.

Wat had er anders gekund?

Het snel diagnosticeren van myositis is van belang omdat er aanwijzingen zijn dat vroege behandeling tot een beter resultaat leidt.6 Maar door de verschillende uitingsvormen is dit niet altijd eenvoudig.

Herkenning van de Gottronse papels bij patiënt A had direct kunnen leiden tot de diagnose ‘dermatomyositis’, maar de zeldzaamheid van de ziekte maakte dit niet vanzelfsprekend. Een consult, eventueel als teleconsult, met een dermatoloog kan hierin uitkomst bieden. Ook de combinatie van huidafwijkingen en proximale spierzwakte had ons op dit spoor kunnen zetten.

De casus van patiënt B illustreert dat een kernsymptoom als proximale spierzwakte in het begin niet aanwezig hoeft te zijn. In uitzonderlijke gevallen treeft het zelfs nooit op.

Bij patiënt C bleef aanvankelijk herkenning van de huidafwijkingen, die typisch waren voor anti-MDA5-gemedieerde dermatomyositis, uit en werd de spierbetrokkenheid niet onderkend. Mogelijk speelde de niet-afwijkende CK-activiteit een rol bij dit laatste. Enkele maanden na het eerste polibezoek volgde een multidisciplinair overleg dat uiteindelijk tot de diagnose leidde. We leren hiervan dat het belangrijk is tijdig te overleggen met collega’s bij een onbegrepen ziektebeeld met diverse manifestaties of bij onvoldoende behandelresultaat.

Dames en Heren, myositis is een zeldzame, maar behandelbare ziekte. Het diagnosticeren is soms lastig doordat de afzonderlijke klachten veelal aspecifiek zijn en deze spectrumziekte veel uitingsvormen kent. De belangrijkste symptomen betreffen de spieren, huid, gewrichten, longen en verschijnselen van een gerelateerde maligniteit, waarbij de laatste twee problemen het bedreigendst zijn. De combinatie van deze verschijnselen kan de clinicus op het spoor van myositis zetten. Het behandelen en vervolgen van de ziekte is meestal intensief en langdurig van aard. Multidisciplinaire begeleiding is hierbij essentieel.