Seksueel en psychisch welbevinden na vrouwelijke genitale verminking

Inleiding

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert VGV als ‘een ingreep aan de uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen zonder medische noodzaak’.1 Er worden 4 typen onderscheiden (tabel 1).2

Tabel 1

Typen vrouwelijke genitale verminking volgens WHO

De oorsprong van VGV is onduidelijk. Meisjesbesnijdenis wordt in geen enkel religieus geschrift vermeld en werd al in het prechristelijke tijdperk beschreven.3 Overtuigingen die VGV in stand houden zijn diep geworteld in culturele tradities en verschillen qua inhoud per familie, regio en land. Motieven voor VGV zijn onder andere het in toom houden van vrouwelijke seksuele driften en het behoud van maagdelijkheid, reinheid en schoonheid. VGV zou ook de vruchtbaarheid verbeteren en het seksuele plezier van mannen verhogen.4-8

In culturen waar VGV endemisch is, wordt de besnijdenis vaak gezien als ‘feestelijk’ overgangsritueel van meisje naar vrouw. Wanneer een meisje niet wordt besneden, is de kans groot dat zij niet zal huwen en dat ze uitgestoten wordt.5 VGV wordt meestal uitgevoerd in de kindertijd. Dit kan variëren van vlak na de geboorte tot vlak voor het huwelijk.9,10 Traditioneel wordt een besnijdenis verricht zonder verdoving en onder onhygiënische omstandigheden, door niet-medisch geschoolde vrouwen of vroedvrouwen.

VGV wordt gezien als schending van de mensenrechten en is in Nederland strafbaar als vorm van mishandeling of kindermishandeling.11,12 VGV die in het buitenland wordt gepleegd, is strafbaar wanneer het slachtoffer de Nederlandse nationaliteit of een vaste woon- of verblijfplaats in Nederland heeft.13 Sinds 2001 is het mogelijk dat minderjarigen vanwege een aantoonbare dreiging van meisjesbesnijdenis een beroep doen op een al dan niet tijdelijke verblijfsvergunning.14 Conform de Verplichte Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling moet een hulpverlener bij een vermoeden van een dreigende of uitgevoerde VGV handelen volgens het stappenplan van de meldcode.15

Naar schatting zijn wereldwijd 200 miljoen vrouwen en meisjes besneden (figuur 1).16 Jaarlijks lopen meer dan 3 miljoen meisjes het risico om besneden te worden.17 Op sommige plaatsen is inmiddels beleid ontwikkeld om VGV te voorkomen of te verbieden. In verschillende van deze landen wordt een afname van VGV gesignaleerd.18

Figuur 1

Prevalentie van vrouwelijke genitale verminking

In Nederland woonden er op 1 januari 2014 naar schatting 29.000 vrouwen die VGV hadden ondergaan; 80% van hen was afkomstig uit Somalië, Egypte, Ethiopië, Eritrea of de Koerdische autonome regio in Irak. Geschat wordt dat jaarlijks 40-50 in Nederland woonachtige meisjes het risico lopen om besneden te worden.19

Directe lichamelijke gevolgen van VGV zijn bloedingen, infecties, shock, pijn, genitale zwelling, mictieproblemen, gestoorde wondgenezing en overlijden. Op lange termijn gaat het om menstruatieklachten, mictieproblemen, urineweginfecties, chronische onderbuikspijn, chronische infecties, fertiliteitsproblemen, littekenvorming, hiv-infectie, obstetrische problemen en dyspareunie.20-22

De mate waarin psychische of seksuele gevolgen optreden hangt mogelijk samen met de socio-culturele context.23 Als VGV gezien wordt als overgangsritueel, positief gelabeld wordt als ‘rein, mooi, schoon en puur’ en meisjes geïnformeerd zijn en getroost worden, blijken zij vooral trots te zijn op hun nieuwe status, ondanks de pijn en stress.24 Wanneer VGV niet is ingebed in de cultuur, is de gebeurtenis mogelijk traumatischer en neemt het risico op psychische klachten vermoedelijk toe.25

Ook de context van migratie heeft mogelijk invloed op de gevolgen van VGV. Pas wanneer besneden vrouwen naar een westers land migreren, kunnen zij zich gaan realiseren dat VGV geen universele traditie is. Het besef dat zij als ‘gemutileerd’ worden gezien en dat hun culturele traditie wordt afgekeurd, kan conflicten met de eigen identiteit en cultuur veroorzaken.26,27 Hun seksualiteitsbeleving kan veranderen door een gewijzigd – vaak negatief – genitaal zelfbeeld.28

Ondanks deze potentiële effecten van VGV is eerder slechts één meta-analyse van gecontroleerde studies naar de psychische en seksuele consequenties van VGV gepubliceerd.29 Onderzoekers van de Norwegian Knowledge Centre for the Health Services vonden toen de kwaliteit van studies tot 2010 te gering om conclusies te trekken over een verband tussen VGV en psychische problemen. Wel zagen zij dat vrouwen met VGV een groter risico hebben op dyspareunie, minder seksueel verlangen ervaren en minder seksueel tevreden zijn dan niet-besneden vrouwen.29

In vervolg op de Noorse meta-analyse onderzochten wij het effect van VGV op seksueel en psychisch functioneren aan de hand van studies die vanaf 2010 zijn gepubliceerd.

Methode

In maart 2016 zochten we naar literatuur in de databases van de Cochrane Library, Embase, PubMed, PsycINFO en CINAHL (figuur 2). Na verwijdering van dubbele artikelen screenden twee auteurs (BvM, SdD) onafhankelijk de overige artikelen op titel en op samenvatting. Inclusiecriteria waren studies: (a) bij vrouwen die VGV hadden ondergaan en een controlegroep met vrouwen zonder VGV; (b) die waren gepubliceerd vanaf 2010; (c) waarvan de volledige tekst van het artikel beschikbaar was in het Nederlands, Engels, Frans of Duits; en (d) waarin gebruik werd gemaakt van seksuologische of psychologische vragenlijsten of beide.

Figuur 2

Stroomschema van zoekstrategie naar relevante literatuur

We beoordeelden de methodologische kwaliteit van de studies met de ‘Quality in prognostic studies’(QUIPS)-tool.30 Bij de beoordeling van de kwaliteit van de studies met de QUIPS-tool kreeg een studie het predicaat ‘veel bias’ (‘high bias’) als ten minste 3 van de 6 QUIPS-criteria van toepassing waren.

Resultaten

Op basis van de titel en de samenvatting selecteerden we 88 van de 2694 artikelen, die twee auteurs (BvM, SdD) daarna onafhankelijk lazen. Er voldeden 14 studies aan de inclusiecriteria: 3 studies beschreven het effect op het psychisch welbevinden, 5 het effect op seksualiteit en 6 op beide gebieden.31-44 Een overzicht van de onderzoeksopzet, de kenmerken van de deelnemers, waaronder het VGV-type, de gebruikte vragenlijsten en de onderzoekresultaten staan in het supplement op www.ntvg.nl/D2196. De QUIPS-beoordeling van de 14 studies is vermeld in tabel 2.

Tabel 2

QUIPS-beoordeling van geïncludeerde studies

14 studies werden beoordeeld*

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit 12.087 vrouwen, van wie 6116 VGV hadden ondergaan. Het aantal deelnemers per studie varieerde van 30-4800. Van de 14 studies waren er 11 verricht in het land van herkomst en 3 in een immigratieland (Zwitserland, Engeland en Frankrijk). De leeftijd van de vrouwen varieerde van 5-55 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 27 jaar. De meest voorkomende religie was de islam.

In 7 studies was het VGV-type onduidelijk. In de resterende studies kwamen type I en II het vaakst voor; bij slechts 6,5% van de vrouwen betrof het type III. De meeste vrouwen waren ongeveer 20 jaar geleden besneden, gemiddeld op 7-jarige leeftijd. In 2 studies werd een populatie vrouwen met een seksuele stoornis vergeleken met vrouwen zonder seksuele problemen.

In de meeste studies werden gevalideerde seksuologische vragenlijsten gebruikt als uitkomstmaat. Voor de psychologische uitkomstmaten werden diverse, vaak zelf geconstrueerde, vragenlijsten gebruikt.

Psychische gevolgen

Negatieve psychische effecten van VGV werden gevonden in álle 9 studies. Besneden vrouwen rapporteerden ongelukkig te zijn met hun besnijdenis.37 Zij hadden meer psychische stress, een slechtere psychische gezondheid en meer pijn en slaapklachten dan vrouwen zonder VGV.34,38,39,41 In 2 studies werden meer angststoornissen en affectieve stoornissen gezien bij vrouwen met VGV.36,39 Oyefara et al. vonden bij vrouwen met VGV duidelijk vaker angst bij seksueel initiatief van de partner.41

In 3 studies had 33-44% van de vrouwen met VGV posttraumatische stressklachten.36,39,44 In 3 andere studies waren vrouwen met VGV ongelukkiger en minder tevreden over hun huwelijk.31,40,41 In 1 studie werd verminderd zelfvertrouwen gerapporteerd.39

Seksuele gevolgen

Van de 11 studies naar de seksuele gevolgen van VGV beschreven er 10 negatieve effecten. Vrouwen met VGV hadden meer seksuele klachten, minder seksuele kwaliteit en minder seksuele tevredenheid dan onbesneden vrouwen.33-35,38,44 In 3 studies hadden vrouwen met VGV vaker verminderd seksueel verlangen dan onbesneden vrouwen.32,34,35 Besneden vrouwen ervoeren vonden minder seksuele opwinding en lubricatie volgens 2 studies.32,35 Anis et al. noemden verminderde orgasticiteit bij zowel VGV type I als type II,35 terwijl Abdulcadir et al. in dit opzicht geen verschil zagen tussen vrouwen met en zonder VGV.32 Op basis van hun internetenquête vonden Shaeer et al. geen hogere prevalentie van VGV bij vrouwen met seksuele disfunctie.43

In 5 studies werd een vergelijking gemaakt tussen VGV-typen. In de studie van Mohammed et al. scoorden vrouwen met VGV type II op alle domeinen van seksueel functioneren lager dan vrouwen met VGV type I.40 Anis et al. zagen dit verschil tussen type I en II echter niet.35 Bovendien waren vrouwen met VGV type I of II minder tevreden over hun seksleven dan vrouwen zonder VGV, en vrouwen met VGV type III waren het minst tevreden.33

Dyspareunie

‘Honeymoon distress’ – gedefinieerd als onmogelijke of pijnlijke coïtus in de eerste 2 dagen van het huwelijk of als noodzaak tot chirurgisch ingrijpen wegens bloedverlies na de eerste coïtus – kwam bij besneden vrouwen 5-8 keer vaker voor.31 Bovendien hadden vrouwen met VGV type II of III vaker excessief postcoïtaal bloedverlies en was het vaker nodig om bloedverlies te stoppen of om adhesies op te heffen.31 Andro et al. vonden bij vrouwen met VGV meer pijn bij de eerste coïtus en ook later meer coïtale branderigheid.34 Vrouwen met VGV verwachten vaker dat de eerste coïtus bloederig, vies en pijnlijk zal zijn; ook ontwikkelen zij vaker een seksuele pijnstoornis dan vrouwen zonder VGV.42

Dyspareunie werd ook in 5 andere studies onderzocht.32,35,40,41,43 In 2 daarvan werd geen verschil gevonden tussen vrouwen met en zonder VGV,35,43 terwijl in 3 studies wel meer dyspareunie werd gezien bij vrouwen met VGV.32,40,41 In 1 van deze studies was er alleen meer dyspareunie bij vrouwen met VGV type II.40

Abdulcadir et al. brachten bij vrouwen met VGV type II en III de anatomie van de glans clitoridis, clitoris en bulbi vestibuli (clitoraal complex) in kaart met MRI in een niet-seksueel gestimuleerde situatie.32 Zij vonden geen verschillen in de diameter van de al dan niet gedecapiteerde glans en de lengte van het corpus clitoridis tussen vrouwen met en zonder VGV. Wel was het totale volume van het clitorale complex bij de vrouwen met VGV type II of III kleiner.32 Onbekend is wat deze gegevens betekenen voor het vermogen tot genitale opwinding.

Beschouwing

Vrouwen met vrouwelijke genitale verminking hadden meer klachten van PTSS, angst en depressie en minder zelfvertrouwen, een mindere kwaliteit van leven en minder huwelijkssatisfactie dan onbesneden vrouwen. Op seksueel gebied waren vrouwen met VGV minder tevreden over hun seksleven, hadden ze minder seksueel verlangen, minder opwinding en lubricatie en minder orgasmes en ervoeren ze vaker dyspareunie. Ondanks grote verschillen in methodologie van de geïncludeerde studies in deze systematische review concluderen wij dat VGV leidt tot verminderd psychisch en seksueel welbevinden.

Eenduidige verklaringen voor seksuele klachten bij vrouwen met VGV zijn moeilijk te geven, zoals ook blijkt uit de tegenstrijdige uitkomsten van 2 studies. Abdulcadir et al. zagen dat er bij besneden vrouwen weliswaar sprake is van minder seksuele opwinding en minder lubricatie en van meer dyspareunie, maar dat ze niet verschillen van vrouwen zonder VGV in seksuele tevredenheid, seksueel verlangen en orgasticiteit.32 Anis et al. daarentegen vonden dat vrouwen met VGV op alle seksuele uitkomstmaten lager scoren, maar niet vaker dyspareunie hebben.35

Lichamelijke mutilaties kunnen leiden tot pijn, maar ook de anticipatie op pijn kan opwinding en orgasticiteit belemmeren.45 Wellicht vinden veel vrouwen seksuele klachten zo gewoon dat hun tevredenheid of ontevredenheid daardoor niet beïnvloed wordt óf is voor hen de mogelijkheid van coïtus belangrijker dan de klachten. Dat kan overigens ook gelden voor niet-besneden vrouwen, want ook onder hen komt dyspareunie veel voor.46

Kwaliteit van geïncludeerde studies

We beoordeelden de kwaliteit van slechts 3 studies als ‘goed’. Omdat onderzoek naar seksueel en psychisch welbevinden na VGV per definitie observationeel is, was de kans op invloed door confounders wel groot. De meeste studies rekruteerden vrouwen uit ziekenhuispopulaties, die waarschijnlijk niet representatief zijn voor de gehele populatie. Er waren grote verschillen in de omvang van de onderzochte groepen (30-4800 deelnemers). Bovendien verschilde in sommige studies de experimentele groep in een aantal opzichten (educatie, land van herkomst en residentie) van de controlegroep. Geen enkele studie vermeldt in hoeverre vrouwen die deelnamen aan het onderzoek verschilden van niet-responders.

Het merendeel van de studies classificeerde het VGV-type conform de WHO-normen. In 9 van de 14 studies ging het hierbij echter om zelfrapportage, die niet altijd betrouwbaar is.47 Ook het gebruik van niet-gevalideerde vragenlijsten is een mogelijke bron van bias. Als wel gevalideerde vragenlijsten werden gebruikt, waren deze vaak gevalideerd in westerse landen, waarbij geen rekening was gehouden met culturele diversiteit. Onduidelijk is verder in hoeverre de onderzochte vrouwen op de hoogte waren van de gebruikte terminologie. Het is bovendien de vraag of onderzoek met vragenlijsten aansluit bij de belevingswereld van mensen uit mondelinge culturen.

In de Noorse meta-analyse waren er geen verschillen tussen vrouwen met en zonder VGV in psychisch functioneren, maar wel in seksueel functioneren.29 Omdat de Noorse onderzoekers slechts 4 studies over psychisch functioneren hadden geïncludeerd, kan het ontbreken van een verschil een gevolg van geringe power zijn. In onze review includeerden we 9 studies, die allemaal wezen op negatieve psychische gevolgen van VGV.

Beperking

Een beperking van onze review is dat we geen meta-analyse verrichtten, vanwege de grote methodologische heterogeniteit van de studies en de grote variatie in uitkomstmaten.

Conclusie

Vrouwelijke genitale verminking is een wereldwijd probleem. Door de recente toename van vluchtelingen uit landen waar VGV endemisch is, krijgen zorgverleners in Nederland hier steeds vaker mee te maken. Hoewel de onderzochte studies in deze systematische review sterk wisselden in kwaliteit en methodologie, wijzen ze vrijwel zonder uitzondering in dezelfde richting: VGV heeft niet alleen lichamelijke gevolgen, maar ook negatieve gevolgen voor zowel psychisch welbevinden als seksueel functioneren.