Dermatomyositis als paraneoplastisch syndroom

Inleiding

Dermatomyositis is een zeldzame aandoening die gekenmerkt wordt door typische huidafwijkingen en spierzwakte. Soms gaat dit gepaard met een onderliggende maligniteit. Begin 20e eeuw werd de eerste patiënt met dermatomyositis en een maligniteit beschreven, maar een causaal verband werd pas in de jaren 40 verondersteld.1 In dit artikel beschrijven we een patiënt met klachten die typisch passen bij dermatomyositis. Hij was al bekend met een maligniteit.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 75-jarige man, werd door de reumatoloog verwezen naar de polikliniek Dermatologie vanwege progressieve huidafwijkingen. Patiënt was 3 maanden eerder gediagnosticeerd met prostaatcarcinoom. De huisarts had bij een jaarlijkse check-up een verhoogde PSA-waarde geconstateerd en hem volgens protocol naar de uroloog gestuurd. Na aanvullend onderzoek werd een prostaatcarcinoom vastgesteld en patiënt werd behandeld met hormonale therapie en bestralingen.

2 weken nadat deze diagnose was gesteld had patiënt last gekregen van een jeukende roodheid van de hoofdhuid, die zich binnen een maand verspreidde via het gelaat naar de borst. De huisarts zag een erythemateuze hoofdhuid en een rood gelaat, inclusief de wenkbrauwen en neusplooien, wat paste bij seborroïsch eczeem. Hij behandelde patiënt hiervoor met ketoconazol, maar de klachten hielden aan.

Intussen had patiënt ook problemen gekregen met zijn spieren, waardoor het steeds moeilijker werd om te lopen en de armen te bewegen. Hij meldde zich opnieuw bij de huisarts, die een algehele hypertonie van de schoudergordel constateerde. Patiënt had pijn en voelde zich stijf en de huisarts dacht aan polymyalgia rheumatica of een andere spieraandoening. Bij verder bloedonderzoek vond de huisarts, naast een verhoogde CRP-waarde, een sterk verhoogde creatinekinase(CK)-activiteit van 4226 U/l (referentiewaarde: < 171). Hij dacht toen aan myositis en stuurde patiënt naar de reumatoloog.

De reumatoloog stelde duidelijke proximale spierzwakte vast; de myositisblot was positief voor anti-Mi-2-alfa-antistoffen. Hij concludeerde dat er sprake was van polymyositis en dacht ook aan dermatomyositis vanwege de huidafwijkingen. Daarop stuurde hij patiënt door naar de dermatoloog.

Wij zagen een man met een heliotroop erytheem op het gelaat, de hals en de borst in een V-vorm (‘shawl’-teken) en periorbitaal oedeem (figuur a) (zie uitleg voor heliotroop erytheem en shawl-teken). Op de handen zagen we rode papels op de knokkels (Gottronse papels, zie uitleg) (figuur b), en wat ruwe, erythemateuze vingertoppen (‘mechanic’s hands’). Al deze huidafwijkingen pasten bij dermatomyositis.

De reumatoloog behandelde patiënt met prednison. 2 maanden na zijn bezoek aan de dermatoloog waren de bestralingen afgerond en was de PSA-waarde gedaald tot het minimum. Prednison werd gecontinueerd volgens een afbouwschema. De huidafwijkingen verminderden en de spierkracht toonde verbetering.

Beschouwing

Dermatomyositis is een zeldzame microangiopathie die valt onder de idiopathische inflammatoire myopathieën.2 De prevalentie is minder dan 1 op de 100.000 personen. De ziekte kan voorkomen op alle leeftijden, maar met een piekincidentie tussen de 10-15 jaar en 45-57 jaar.1,3

Dermatomyositis gaat meestal gepaard met spierzwakte, waarbij patiënten vooral last hebben bij het traplopen, het uit een stoel omhoog komen, het tillen van voorwerpen en het kammen van hun haar. De fijne motoriek wordt vaak pas laat in het ziekteproces aangedaan. Het gevoel en de reflexen blijven gespaard. Als er geen spierzwakte is, spreken we van amyopathische dermatomyositis (dermatomyositis sine myositis).

De typische huidafwijkingen bij dermatomyositis zijn het zogenoemde shawl-teken, de Gottronse papels en de mechanics hands, zoals ook te zien waren bij onze patiënt. Het shawl-teken kan verergeren bij blootstelling aan de zon. De rood-blauwe maculae en papels worden ook gezien op de strekzijde van de gewrichten.2 De spier- en huidafwijkingen kunnen qua ernst en beloop verschillen per patiënt.

De pathogenese is onbekend, maar men veronderstelt dat dermatomyositis wordt veroorzaakt door een immuunreactie op externe factoren. Er is bewijs dat de spierschade en huidafwijkingen ontstaan door een apoptotische reactie.1

Paraneoplastisch syndroom

Bij 1 op de 4 volwassenen met dermatomyositis is er een verband met een maligniteit; bij kinderen is dit zeldzaam. Urogenitale maligniteiten lijken hierbij de overhand te hebben. Wanneer dermatomyositis wordt herkend, kan een eventuele maligniteit in een vroeg stadium worden opgespoord omdat de huidafwijkingen vaak vroeg in het proces optreden. Het is dan ook sterk aanbevolen screenend onderzoek te doen naar een onderliggende maligniteit bij volwassenen met dermatomyositis.1 Continue waakzaamheid nadien is aangewezen, met name bij oudere patiënten.

Het is niet duidelijk hoe myositis of dermatomyositis ontstaat bij een maligniteit. In sommige tumorweefsels van patiënten met myositis worden wel grotere hoeveelheden autoantistoffen gevonden, zoals anti-Mi-2-antistoffen, die niet voorkomen in ‘normale’ weefsels.4 Dit kan erop wijzen dat de afweer tegen tumorcellen ook gericht kan zijn op spierweefsel en zodoende kan leiden tot spierschade.

Diagnostiek

Bij een patiënt die de voor dermatomyositis kenmerkende huidafwijkingen heeft kan een huidbiopt worden afgenomen om de diagnose ‘dermatomyositis’ histopathologisch te versterken. Pas wanneer er tevens sprake is van myositis en de daarbij horende spierafwijkingen, is er een indicatie voor systemische therapie.1 Bij onze patiënt gaven de huid- en spierafwijkingen, samen met de al bekende maligniteit, sterke aanwijzingen voor dermatomyositis.

Verder zijn er myositis-specifieke antistoffen die de diagnose kunnen versterken, zoals antistoffen gericht tegen bepaalde aminoacyl-tRNA-synthetases, Mi-2, polymyositis-Scl en KL6. Bij onze patiënt werden anti-Mi-2-antistoffen gevonden; deze worden bij 10-15% van de patiënten met dermatomyositis gezien.2

Behandeling

De behandeling bestaat uit orale toediening van prednison 1 mg per kg, waarna de dosering langzaam wordt afgebouwd. De spierafwijkingen zullen over het algemeen snel verminderen, maar de huidafwijkingen zijn moeilijker te behandelen en vaak houden patiënten jeuk. Dan kan lokale behandeling met sterke glucocorticoïden of systemische therapie met methotrexaat of azathioprine worden overwogen. Methotrexaat en azathioprine kunnen ook glucocorticoïdsparend werken als glucocorticoïden falen of als hier contra-indicaties voor zijn.

Bescherming tegen de zon is belangrijk. De huidafwijkingen kunnen verder worden behandeld met onder andere retinoïden en tacrolimuszalf.1,2 Wanneer een onderliggende maligniteit met succes wordt behandeld, nemen de symptomen van de dermatomyositis over het algemeen ook af.

Conclusie

Bij een patiënt met typische huidafwijkingen – shawl-teken, Gottronse papels en mechanics hands – moet men bedacht zijn op dermatomyositis. Verder onderzoek naar zich mogelijk ontwikkelende spierafwijkingen en een occulte maligniteit is dan aangeraden. Bij dermatomyositis met spierafwijkingen heeft behandeling met prednison vaak goed effect op de spierafwijkingen, maar de huidafwijkingen genezen meestal moeilijker. Behandeling van een eventuele onderliggende maligniteit heeft ook invloed op de dermatomyositis.