Stijgende lijn in het gebruik van psychostimulantia door volwassenen

Inleiding

De afgelopen jaren zagen we een toename in het aantal volwassenen dat wordt gediagnosticeerd met aandachtsdeficiëntie-hyperactiviteitstoornis (ADHD).1 Bovendien is uit recent onderzoek gebleken dat twee derde van de kinderen met ADHD op volwassen leeftijd nog steeds last heeft van ADHD-symptomen.2-4 Volwassenen met ADHD ervaren de symptomen van deze stoornis als een belemmering in het dagelijks functioneren. De maatschappelijke druk op volwassenen met ADHD is hoog; ze hebben vaak een achterstand in kennisontwikkeling en ondervinden problemen met het behouden van werk.5

In Europa worden psychostimulantia (centraal werkende sympathicomimetica) als methylfenidaat, dexamfetamine en amfetamine beschouwd als de eerstelijnsbehandeling voor ADHD.6 In Nederland is methylfenidaat het meest voorgeschreven geneesmiddel voor de behandeling van ADHD bij kinderen.6,7 De beschikbare medicatie voor de behandeling van ADHD is echter alleen geregistreerd voor gebruik door kinderen en adolescenten.6 Volwassenen wordt afgeraden om gebruik te maken van ADHD-medicatie en tot op heden is er geen NHG-standaard voor de behandeling van ADHD bij volwassenen.8

In verschillende Europese landen werden de afgelopen jaren steeds vaker psychostimulantia voorgeschreven.7,9-11 Onderzoek naar het gebruik van deze middelen door volwassenen is echter schaars.12 In dit onderzoek hebben wij daarom de trends in het gebruik van psychostimulantia voor de behandeling van ADHD bij volwassenen in Nederland in de periode 2004-2014 in kaart gebracht.

Methode

Gegevens en database

In dit descriptieve, retrospectieve, dynamische cohortonderzoek maakten wij gebruik van voorschrijfgegevens uit een prescriptiedatabase (www.IADB.nl) van de Rijksuniversiteit Groningen met informatie over medicijnen die zijn afgeleverd in 59 openbare apotheken in Noordoost-Nederland.13,14 Deze database bevat informatie over ongeveer 600.000 patiënten (geslacht en geboortedatum) en de afgeleverde medicijnen (voorschrijver, afleverdatum, ‘anatomical therapeutical chemical’(ATC)-code, afgeleverde hoeveelheid, dagdosering en aantal ‘defined daily doses’ (DDD’s)).13

Een patiënt wordt opgenomen in de database zodra een medicijn wordt afgeleverd bij een van de deelnemende apotheken. De voorschriften worden opgenomen in de database, ongeacht de voorschrijver of zorgverzekeraar. Informatie over medicatie die is voorgeschreven tijdens een ziekenhuisopname en ‘over the counter’-medicatie is niet opgenomen in de database. Ook informatie over de indicatie van de voorgeschreven middelen en verdere patiëntkenmerken zoals etniciteit, sociaal-economische status en leefstijlfactoren ontbreken. De database is gevalideerd en is representatief voor de Nederlandse populatie.13

Onderzoekspopulatie en -periode

De onderzoekspopulatie omvatte alle volwassenen (≥ 18 jaar) die gedurende de onderzoekperiode van 2004-2014 binnen 12 maanden ten minste 2 recepten voor psychostimulantia (centraal werkende sympathicomimetica, ATC: N06BA) hadden ontvangen. Recepten voor modafinil (ATC: N06BA07) lieten wij buiten beschouwing, omdat de hoofdindicatie van dit geneesmiddel narcolepsie is.15

Gegevensanalyse

De jaarprevalentie was gedefinieerd als het aantal patiënten dat ten minste 2 recepten binnen 12 maanden voor psychostimulantia had gekregen in het desbetreffende jaar per 1000 volwassenen in de onderliggende populatie. Daarnaast bepaalden wij welk middel jaarlijks het meest was voorgeschreven op basis van het aantal recepten.

Om de incidentie – dat wil zeggen: het aantal nieuwe gebruikers per jaar per 1000 volwassenen – te bepalen, includeerden wij alleen volwassenen die minimaal 6 maanden in de database aanwezig waren toen zij het eerste recept voor een psychostimulans kregen; deze patiënten hadden niet eerder een dergelijk middel voorgeschreven gekregen. Verder namen wij alleen patiënten mee die binnen 12 maanden een tweede recept hadden ontvangen, om eenmalige gebruikers buiten beschouwing te laten. Tevens bepaalden wij welk percentage van de behandelingen geïnitieerd was door de huisarts.

Statistiek

De prevalentie en incidentie zijn gestratificeerd naar geslachts- en leeftijdscategorieën. Bij de jaarlijkse prevalentie en incidentie werden 95%-betrouwbaarheidsintervallen berekend.

Resultaten

In totaal includeerden wij in dit onderzoek 12.328 volwassenen – van wie 63% man – met 2 of meer voorschriften voor psychostimulantia binnen 12 maanden. De prevalentie van het voorschrijven van psychostimulantia steeg van 1,5 per 1000 volwassenen in 2004 naar 7,8 per 1000 volwassenen in 2014 (figuur 1a). Onder mannen nam de prevalentie in deze periode toe van 2,2 naar 10,1 per 1000 mannen, terwijl de prevalentie onder vrouwen toenam van 0,9 naar 5,7 per 1000 vrouwen. Het gebruik van psychostimulantia steeg in alle leeftijdsgroepen. In 2014 was de prevalentie echter het hoogst onder 18- en 19-jarigen (23,0 per 1000) en 20-24 jarigen (19,6 per 1000) (figuur 1b).

Het meest voorgeschreven middel in de gehele onderzoekperiode was methylfenidaat (85,7%). Wel was er, ten opzichte van het totaal aantal afgeleverde recepten, een daling in het voorschrijven van methylfenidaat van 97,4 naar 85,7%. Daar tegenover staat een stijging in het percentage voorschriften voor dexamfetamine, van 2,6 in 2004 naar 11,2 in 2014. Verder was 2,1% van de voorschriften in 2014 voor atomoxetine.

De incidentie van psychostimulantiagebruik nam toe van 0,5 per 1000 volwassenen in 2004 naar 1,5 per 1000 volwassenen in 2014 (figuur 2a). Bij zowel mannen als vrouwen was de incidentie gedurende de onderzoekperiode toegenomen en wel van 0,7 tot 1,7 per 1000 mannen en van 0,3 tot 1,2 per 1000 vrouwen. De incidentie steeg het meest onder 18- en 19-jarigen, namelijk van 1,0 naar 3,6 per 1000 volwassenen, maar ook onder 20-24-jarigen (van 1,0 naar 3,5 per 1000) en 25-29-jarigen (van 1,1 naar 3,3 per 1000) is een grote toename zichtbaar (figuur 2b). Wel lijkt het aantal nieuwe gebruikers zich te stabiliseren vanaf 2012. Het percentage behandelingen dat werd geïnitieerd door de huisarts steeg licht van 38,7 in 2004 tot 40,4 in 2014.

Beschouwing

Het aantal volwassenen dat psychostimulantia voorgeschreven heeft gekregen voor de behandeling van ADHD is meer dan vervijfvoudigd in de periode 2004-2014. In dezelfde periode is het aantal nieuwe gebruikers van deze middelen verdrievoudigd, maar sinds 2012 lijkt dit zich te stabiliseren. De toename van het gebruik van psychostimulantia is vooral groot onder vrouwen (6,7 keer zo hoog in 2014 als in 2004) en onder jongvolwassenen (20-24 jaar; 6,7 keer). De meeste nieuwe gebruikers zijn volwassenen onder de 30 jaar. In 2014 is 40% van de nieuwe behandelingen geïnitieerd door huisartsen; dat is een lichte stijging vergeleken met 2004. Hoewel methylfenidaat nog steeds veruit het meest voorgeschreven middel is voor de behandeling van ADHD, namen wij een stijging waar in het gebruik van dexamfetamine.

Uit deze resultaten blijkt dat de toename in het aantal volwassen gebruikers van psychostimulantia, zoals gesignaleerd in eerder onderzoek, verder doorzet.12 Deze stijging is deels het gevolg van een toename in het aantal volwassenen bij wie de diagnose ADHD wordt gesteld. Een verklaring hiervoor is een toegenomen bewustzijn onder huisartsen en specialisten dat ADHD bij volwassenen kan voorkomen en besef van de impact van deze aandoening bij volwassenen.16 Opvallend is ook de toename in het aantal nieuwe gebruikers in 2006, een jaar na de publicatie van de multidisciplinaire richtlijn ‘ADHD bij kinderen en jeugdigen’ in 2005 (zie figuur 2a).17 Deze publicatie heeft dus waarschijnlijk ook geleid tot meer aandacht voor ADHD onder volwassenen. Daarnaast duidt de sterkere toename van de prevalentie dan van de incidentie, zeker na 2012, op een toegenomen behandelduur.

Het toegenomen gebruik van psychostimulantia onder volwassenen wordt ook in andere landen waargenomen. In het Verenigd Koninkrijk is het gebruik van ADHD-medicatie onder volwassenen (18-45 jaar) 4-5 keer toegenomen tussen 2003 en 2008.18 Een vergelijkbare toename werd gezien in IJsland (2003-2013) en Zweden (vergelijking 2006 en 2009).10,19

In de periode 2004-2014 werd ongeveer 40% van de medicamenteuze behandelingen voor ADHD geïnitieerd door de huisarts. Hoewel we een lichte stijging zagen in het percentage voorschriften door huisartsen, is deze 40% nog steeds beduidend lager dan in een eerdere studie werd gevonden. In de periode 1998-2003 was ruim de helft van de patiënten die methylfenidaat gebruikten niet verwezen naar de specialist in het jaar vóór en na het begin van de medicatie.12

De prevalentie van ADHD in Nederland was 2,1% in 2014.20 Het aantal psychostimulantiagebruikers lag met 0,8% in 2014 duidelijk lager. Dit komt waarschijnlijk doordat niet alle ADHD-patiënten baat hebben bij een medicamenteuze behandeling; bovendien heeft een niet-medicamenteuze behandeling de voorkeur.21

Psychostimulantia worden vaker voorgeschreven aan mannen dan aan vrouwen. Vergelijkbare onderzoeken uit het Verenigd Koninkrijk en IJsland laten hetzelfde patroon zien.19,22,23 Tijdens de kindertijd wordt ADHD 3 tot 5 keer vaker gediagnosticeerd bij jongens.24,25 Onderzoek laat echter zien dat ADHD niet geslachtspecifiek is.24 Uit ons onderzoek blijkt dat de relatieve toename van het gebruik van psychostimulantia onder vrouwelijke patiënten 1,5 keer zo hoog is als bij mannelijke patiënten; deze trend is vergelijkbaar met de resultaten van onderzoek in andere landen.18,19,23 ADHD wordt bij meisjes tijdens de kindertijd minder onderkend, omdat meisjes over het algemeen minder hyperactiviteit vertonen dan jongens.24,26 De bewustwording onder artsen dat ADHD bij meisjes minder snel onderkend wordt, is mogelijk de reden voor de grotere toename van het gebruik van psychostimulantia onder volwassen vrouwen.

Het gebruik van psychostimulantia is het hoogst in de groep jongvolwassenen van 18-24 jaar. De prevalentie in deze leeftijdsgroep is gestegen naar ruim 20 per 1000 jongvolwassenen (zie figuur 1b). Onderzoeken in IJsland, Zweden, Denemarken en het Verenigd Koninkrijk laten een vergelijkbaar beeld zien.18,19,23,25 De hoge mate van gebruik onder jongvolwassenen komt waarschijnlijk voor een groot deel doordat adolescenten ADHD-medicatie blijven gebruiken als ze volwassen geworden zijn.

In 2010 was er een lichte, tijdelijke daling in het gebruik van psychostimulantia onder 18- en 19-jarigen (zie figuur 2b). Mogelijk was dit het gevolg van de publicatie van de ‘Multimodal Treatment Study of Children with ADHD’, die liet zien dat de balans tussen voor- en nadelen van langdurige behandeling met psychostimulantia een stuk minder gunstig is dan werd gedacht.27 In hetzelfde jaar werden in een uitzending van Zembla – ‘De ADHD hype’, uitgezonden op 18 september 2010 – zorgen geuit over het grote aantal kinderen dat ADHD-medicatie gebruikte.

Ondanks een stijging in het gebruik van dexamfetamine in de afgelopen jaren is methylfenidaat nog steeds veruit het meest voorgeschreven middel voor de behandeling van ADHD. In andere Europese landen ligt het aandeel van methylfenidaat ook ruim boven de 80%.12,18,19,21,24,25 In de Verenigde Staten beslaat methylfenidaat echter circa 50% van de medicatie voor ADHD bij kinderen en adolescenten.28 De stijging in het gebruik van dexamfetamine kan mogelijk worden verklaard door de verhoogde aandacht voor de non-respons op methylfenidaat. De helft van de non-responders lijkt baat te hebben bij een behandeling met dexamfetamine.6

Sterke punten en beperkingen van dit onderzoek

Een sterk punt van dit onderzoek is het gebruik van de IADB.nl-prescriptiedatabase, waarin voorschrijfgegevens zijn opgenomen van een populatie die representatief is voor de Nederlandse bevolking.7,13,14,28

Een beperking van dit onderzoek is dat we geen informatie hadden over het daadwerkelijke gebruik en over de indicatie waarvoor de psychostimulantia waren voorgeschreven. Uit eerder onderzoek is gebleken dat bij patiënten jonger dan 60 jaar ADHD de meest voorkomende indicatie voor methylfenidaat is.7 Daarnaast kan methylfenidaat ook worden voorgeschreven bij de behandeling van narcolepsie, wat kan leiden tot een lichte overschatting van de prevalentie en incidentie van het gebruik voor de diagnose ‘ADHD’.29 Bij oudere patiënten zijn vooral somatische aandoeningen in de palliatieve fase een indicatie voor het voorschrijven van methylfenidaat.7

Verder hebben wij patiënten die slechts één keer een recept voor een ADHD-middel hadden gekregen, buiten beschouwing gelaten in deze studie. Gezien het chronische karakter van ADHD is er een grote kans dat aan een eenmalig voorschrift namelijk een andere indicatie ten grondslag ligt.

Conclusies

Het gebruik van psychostimulantia in Nederland onder volwassenen, in het bijzonder vrouwen, is de laatste jaren sterk toegenomen. Dit is niet alleen het gevolg van een continuering van behandeling die is begonnen op de kinderleeftijd, maar ook door een duidelijke toename in het aantal volwassenen dat begint met het gebruik van deze middelen en een toegenomen behandelduur. Opvallend is dat ongeveer 40% van de behandelingen geïnitieerd wordt door huisartsen.

Zeker gezien het grote aantal meldingen dat bijwerkingencentrum Lareb heeft ontvangen over mogelijke bijwerkingen bij het gebruik van methylfenidaat door volwassenen, is het belangrijk om de veiligheid van dit gebruik in kaart te brengen.30