Zorgprofessionals moeten stuur weer overnemen

In dit tijdschrift berichten collega Van der Have c.s. over een jongen met een anafylactische reactie.1 Hij kreeg abusievelijk adrenaline niet intramusculair maar intraveneus toegediend, gelukkig zonder blijvende schade. De auteurs beschrijven op nauwkeurige wijze hoe zij dit incident hebben geanalyseerd en hoe zij hiervan hebben proberen te leren. Dat kan als inspiratie dienen voor andere ziekenhuizen en valt daarom te prijzen.

Wat echter ook opvalt in hun analyse is dat er gebruik werd gemaakt van vele procedures, methodes en verbetermaatregelen met indrukwekkende afkortingen. Zo werd na een MIP-melding de PRISMA-analyse ingezet, waaruit onder andere bleek dat de gebruikelijke SBARR-communicatietechniek onjuist was toegepast en daarmee een latente factor werd. Uiteindelijk leidde dat tot een aanpassing in het elektronisch voorschrijfsysteem (vaak afgekort tot ‘EVS’) en tot het geven van CRM-training aan alle aiossen en verpleegkundigen.

In dit bos van managementjargon – de auteurs leggen de afkortingen overigens keurig uit – is de conclusie van de analyse verrassend rechtdoorzee en voor iedere praktiserend arts te begrijpen: er was tijdsdruk, de aios was onervaren en de superviserende internist was hiervan niet volledig op de hoogte. Daarnaast negeerden de aios en verpleegkundige de afspraak om de medicatieopdracht mondeling te bevestigen.

Nu komt de vraag op: hadden we daar nu echt zo’n duur klinkende en misschien ook wel veel kostende analyse en dito oplossing voor nodig? Gebruiken we ons boerenverstand en onze klinische achtergrond nog wel voldoende? Het antwoord daarop lijkt eenvoudig, maar is het niet. Immers, zoals de auteurs betogen, ‘Crew resource management’ (CRM) heeft zijn waarde ruim bewezen. En open en gestructureerd kijken naar incidenten past bij een lerende organisatie en een goede veiligheidscultuur.

Toch willen wij vanuit een breder perspectief graag nog eens enkele kanttekeningen plaatsen bij wat wij de ‘toenemende vermanagerialisering van de zorg’ noemen,2 zoals die ook bij de beschreven analyse lijkt te zijn opgetreden.

Overmatige bedrijfskundige visie

De analyse van Van der Have et al. past namelijk naadloos in de trend dat veel niet-medische professionals, zoals managers, verzekeraars, en medewerkers van kwaliteitsinstituten en regulerende instanties, proberen te bepalen hoe medische professionals zouden moeten werken. Hoewel dit ergens een logisch gevolg is van de toenemende druk vanuit de samenleving om verantwoording af te leggen over de kwaliteit en kosten van de zorg, leidt deze ontwikkeling er soms toe dat geprobeerd wordt het ziekenhuis tot in detail te besturen vanuit een overmatige bedrijfskundige visie met bijbehorende systematiek, checklists en protocollen.

Als zorgprofessionals deze strategie overnemen, kan dat gevaarlijk zijn. Hun jarenlange opleiding en ervaring aan het bed van de patiënt kunnen daardoor miskend worden.3 Het is daarom verbazingwekkend dat onze wetenschappelijke verenigingen deze zorgelijke trend eerder lijken te omarmen dan ertegen te protesteren. En datzelfde geldt voor onze beroepsgroep als geheel.

Misplaatste vergelijking

CRM vindt zijn oorsprong in de luchtvaart. Bij massaproducten als commerciële vliegtuigen is van elk onderdeel precies bekend hoe het werkt, maar vanzelfsprekend zijn patiënten oneindig veel diverser en complexer. De vergelijking met de luchtvaartindustrie is daarom vaak misplaatst. Dat betekent natuurlijk niet dat de daaruit geleende methodes onzinnig zijn. Sterker nog, aandacht voor niet-technische vaardigheden, zoals communicatie, is van onvolprezen waarde.

Het gaat echter mis als elk incident gevat dreigt te worden in een nieuw protocol, het liefst geborgd door een checklist, zoals nu het geval lijkt te zijn met de ontwikkeling van het klinisch pad ‘Behandeling van anafylactische reacties’. Zelfs het beste protocol is niet werkzaam in onbekwame handen, net zoals het volgen van een recept je geen chef-kok maakt. Uiteraard biedt een protocol steun aan de nog onervaren collega. Maar te gedetailleerde protocollen kunnen resulteren in gevaarlijke situaties, vooral bij patiënten die net even anders zijn. Op die manier leidt het gebruik van protocollen tot regressie naar het gemiddelde.4 Het is de vraag of ons vak daar beter en interessanter van wordt. En dat laatste is minder triviaal dan het lijkt als we ook in de toekomst toptalent willen blijven aantrekken in de geneeskunde.

Afspraken nakomen

Voor de goede orde: het blijft natuurlijk prijzenswaardig dat incidenten grondig worden geëvalueerd. En laten we hopen dat medicatiefouten worden teruggedrongen door de daaruit voortvloeiende verbeteracties. Het zal daarbij overigens zeker geen kwaad kunnen dat alle aiossen en verpleegkundigen in het betreffende ziekenhuis nu getraind zijn in CRM-vaardigheden.

Maar is het afvinken daarvan niet een beetje te veel van het goede? De werkelijke oplossing lag toch in het nakomen van al gemaakte afspraken? Dat is wel lastiger te controleren, maar zou toch moeten lukken in goed overleg aan bed tussen verpleegkundigen en artsen. Waarschijnlijk zou het nakomen van afspraken beter gaan als het niet zo druk is en als er meer begeleiding is van ervaren specialisten op de SEH. En dat zou op zijn beurt vast makkelijker te regelen zijn als daar meer geld voor is, misschien wel uit het potje dat nu wordt besteed aan protocollen, richtlijnen, analysemethodes en managers.

Tot slot

Laat dit een betoog zijn om het vanzelfsprekende niet naar de achtergrond laten verdwijnen. We hebben een fantastisch vak. Om dat uit te oefenen hebben we als zorgprofessionals de ruimte nodig om te doen waar we goed in zijn. Wordt het niet tijd dat wij als zorgprofessionals opstaan en vanuit deze visie het stuur weer overnemen?