Een peuter met een mandibulafractuur

Inleiding

Bij kinderen jonger dan 5 jaar komt zelden een mandibulafractuur voor. Toch is het ook bij jonge kinderen van belang hier bedacht op te zijn. Als de diagnose gemist wordt, kan dit namelijk ernstige gevolgen hebben voor de groei en ontwikkeling van de kaak. Een onopgemerkte breuk kan bijvoorbeeld leiden tot faciale asymmetrie, malocclusie en ankylose van het kaakgewricht.1,2 Wij beschrijven hier een patiënt met een unilaterale zwelling van de wang, koorts en braken, bij wie een mandibulafractuur aanvankelijk gemist werd.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 3-jarige jongen, werd door de huisarts naar de polikliniek Kindergeneeskunde verwezen vanwege een zwelling van de linker wang, koorts en braken. Hij was 2 dagen eerder op de Spoedeisende Hulp geweest met een wondje op zijn kin nadat hij van zijn fiets was gevallen. De wond was toen geplakt. Het top-teenonderzoek toonde geen ander letsel. Ondanks de harde val en ondanks aandringen van de ouders, werd geen röntgenfoto van de kaak gemaakt. Eenmaal thuis werd zijn linker wang steeds dikker en pijnlijker. Ook ontwikkelde patiënt koorts tot 39°C, braakte hij en at hij weinig.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke jongen zonder koorts. Er was een zwelling van de linker wang zichtbaar zonder roodheid of afstaand oor. Hij had heftige drukpijn pre-auriculair ter plaatse van de glandula parotidea en een trismus, wat onderzoek van de mond- en keelholte bemoeilijkte. De wond op de kin oogde rustig. Het overig KNO-, intern- en neurologisch onderzoek was niet afwijkend.

Laboratoriumonderzoek toonde behoudens een minimaal verhoogde CRP-waarde van 10 mg/l geen afwijkingen. Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een virale of bacteriële parotitis. Er werd diagnostiek ingezet naar bofvirus, cytomegalovirus en epstein-barrvirus. De geconsulteerde KNO-arts had naast een parotitis geen andere overwegingen.

In verband met de heftige pijn en dreigende dehydratie werd patiënt opgenomen op de Kinderafdeling waar hij ORS kreeg en pijnstilling. Bij ontslag 3 dagen later was de zwelling van de wang afgenomen en de trismus verdwenen, maar was er een drukpijnlijke kies in de linker bovenkaak. Na ontslag bezocht patiënt de tandarts, die een röntgenfoto maakte. Daarop was een stabiele fractuur van het linker collum mandibulae te zien (figuur 1). Deze fractuur werd door de mond-, kaak-, en aangezichtschirurg (MKA-chirurg) conservatief behandeld. Er hebben zich daarna geen complicaties voorgedaan en patiënt ervaart geen beperkingen meer. Ter controle komt hij nog jaarlijks bij de tandarts en de MKA-chirurg.

Beschouwing

Aangezichtsfracturen zijn zeldzaam op de kinderleeftijd. Slechts 0,6-1,4% van de patiënten met een dergelijke breuk zijn jonger dan 5 jaar.3 Op de kinderleeftijd is de elasticiteit van de botten groot. Daarnaast hebben kinderen een kort en dik collum mandibulae en een relatief dikkere laag vetweefsel rond de botten van het aangezicht, zodat er minder snel breuken optreden. De stabiliteit van de maxilla en mandibula is groter doordat er nog niet-doorgekomen tanden aanwezig zijn en de pneumatisatie van de sinussen nog onderontwikkeld is. Bovendien is de impact van een val minder groot doordat een kind kleiner is. Omdat de schedel relatief groot is wordt de val daarbij meestal opgevangen door het hoofd en valt een kind minder snel op het gezicht.3

Wanneer kinderen toch een aangezichtsfractuur oplopen, komen mandibulafracturen het meest voor.2 Bij kinderen jonger dan 7 jaar betreft het meestal een condylaire mandibulafractuur, waarbij bij 59% van de patiënten het capitulum (kop), bij 29% het collum (nek) en bij 12% de subcondylaire regio is aangedaan.4

Symptomen

Kenmerken van een condylaire mandibulafractuur zijn pijn en een pre-auriculaire zwelling, bewegingsbeperking van de kaak, pijn bij het openen van de mond en een trismus, symptomen die ook onze patiënt had. Bij een dislocatie van een collumfractuur kan er faciale asymmetrie met deviatie van de mandibula naar de gefractureerde zijde zichtbaar zijn, wat leidt tot malocclusie van de kaken. Een bloeding uit de externe gehoorgang kan een aanwijzing zijn voor een condylaire fractuur.1 Verwondingen aan de kin hangen in hoge mate samen met mandibulafracturen.1

Diagnose en behandeling

Voor het stellen van de diagnose is het klinische onderzoek de belangrijkste component, waarbij het kan helpen het kind opnieuw te onderzoeken als de eerste pijn en schrik zijn afgenomen. Alleen bij een klinische verdenking op een fractuur is een orthopantomogram (OPT, röntgenfoto van de gehele kaak, inclusief alle tanden, kiezen en kaakgewrichten) geïndiceerd. Een aanvullende CT-scan is zelden noodzakelijk.2

Condylaire mandibulafracturen worden bij kinderen onder de 12 jaar vrijwel altijd conservatief behandeld onder strikte observatie, met pijnstilling en een dieet van gemalen voedsel. Bij malocclusie is maxillomandibulaire fixatie met elastieken nodig.5 Op de kinderleeftijd is de osteogenese in de kaak nog sterk en herstelt een fractuur snel, ook zonder operatief ingrijpen.5 Open reductie van condylaire fracturen, waarbij de dislocatie operatief wordt hersteld en gefixeerd met plaatosteosynthese, geeft bij jonge kinderen geen betere uitkomsten. Slechts bij ernstige dislocatie van condylaire fragmenten beiderzijds of wanneer patiënt de mond beperkt kan openen, kan een dergelijke ingreep overwogen worden.6

Bij een collumfractuur bestaat het risico op groeiverstoring wat kan leiden tot malocclusie. Een capitulumfractuur kan verantwoordelijk zijn voor ankylose van het gewricht.7 Daarom is jarenlange follow-up noodzakelijk.1

Wat had er anders gekund?

Onze patiënt werd ingestuurd vanwege koorts en braken met dreigende dehydratie, waarop het vermoeden ontstond op een infectieuze oorzaak van de zwelling van de wang. Aan deze – onjuiste – werkdiagnose werd vastgehouden en er ontstond tunnelvisie. Door onbekendheid met mandibulafracturen is geen verband gelegd tussen de zwelling van de wang en het aangezichtstrauma enkele dagen eerder. 10-15% van de medische fouten treedt op tijdens de diagnostische fase.8 Driekwart hiervan ontstaat als gevolg van denkfouten, met name fouten in de informatieanalyse: vasthouden aan de eerste werkdiagnose of niet verder zoeken naar informatie die de werkdiagnose ontkracht.9

De verwonding aan de kin in combinatie met de zwelling van de wang en de heftige pijn had reden moeten zijn om aanvullende diagnostiek te verrichten naar een mandibulafractuur. Als er eerder overlegd was met een MKA-chirurg, was de diagnose waarschijnlijk in een vroegere fase gesteld.

Conclusie

Bij een verwonding aan de kin na een trauma moeten behandelaars alert zijn op fracturen van de mandibula. Het is van groot belang een mandibulafractuur tijdig te diagnosticeren om complicaties op de lange termijn te voorkomen. Veel kinderen vallen ooit op hun kin, een röntgenfoto is echter zelden nodig. Alleen bij klinische aanwijzingen voor een fractuur is röntgenonderzoek geïndiceerd. Als de pijn in eerste instantie te groot is voor een gedegen onderzoek dient een klinische herbeoordeling laagdrempelig plaats te vinden.