Rijgeschiktheid bij syncope niet standaard besproken

Inleiding

Sommige medische problemen kunnen grote gevolgen hebben voor de rijgeschiktheid van patiënten. Wegrakingen, inclusief syncope, zijn hier een belangrijk voorbeeld van. Tot maart 2014 mocht een patiënt na een wegraking die werd veroorzaakt door syncope niet autorijden gedurende 1 jaar (voor rijbewijzen groep 1) of 5 jaar (rijbewijzen groep 2).1 Omdat de duur van deze rijontzegging als onredelijk lang werd beschouwd, door zowel behandelend artsen als patiënten, leidde deze regelgeving tot veel discussie en soms zelfs tot juridische procedures.2 De motivatie hiervoor was dat een langdurige rijontzegging sociale isolatie en problemen met werk kan veroorzaken, terwijl het recidiefrisico tijdens het besturen van een auto bij sommige medische aandoeningen klein wordt geacht.

In maart 2014 werd de ‘Regeling eisen geschiktheid 2000’ herzien door toevoeging van het hoofdstuk ‘Syncope en wegraking van onbewezen origine’.3,4 In deze nieuwe eisen hangt de duur van de rijontzegging af van de oorzaak van syncope. De oorzaken worden in deze herziene richtlijn verdeeld in reflexsyncope, syncope door orthostatische hypotensie, syncope met een cardiale oorzaak, en syncope of wegraking van onbewezen origine; de regels voor syncope van onbewezen origine en wegraking van onbewezen origine zijn gelijk (tabel 1). Voor patiënten met cardiale syncope of epilepsie gelden specifieke regels, die worden beschreven in respectievelijk hoofdstuk 6 en hoofdstuk 7 van ‘Regeling eisen geschiktheid 2000’.4

De behandelend arts heeft een essentiële voorlichtingsfunctie over de rijgeschiktheid van een patiënt als gevolg van de aandoening of behandeling, die raakt aan het patiëntenrecht.5 In hoeverre patiënten door hun behandelend arts geïnformeerd worden over rijgeschiktheid na een wegraking is niet bekend. Alleen uit een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk blijkt dat met slechts 13% van de patiënten gesproken was over autorijden.6

Het doel van dit onderzoek was om bij patiënten met waarschijnlijke syncope te onderzoeken of zij door hun eerdere behandelend artsen geïnformeerd waren over rijgeschiktheid. Tevens onderzochten we in hoeverre de adviezen van de eerdere behandelend artsen overeen kwamen met de geldende richtlijnen en in hoeverre patiënten zichzelf geschikt beschouwden om te rijden.

Methode

Onderzoeksgroep

Voor dit transversale onderzoek includeerden we 150 opeenvolgende patiënten die verwezen waren naar de syncopepolikliniek van het AMC in Amsterdam. De syncopepolikliniek is een gespecialiseerde afdeling voor tertiaire verwijzingen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met wegrakingen, met de nadruk op syncope. De inclusiecriteria waren: (a) ≥ 1 wegraking; (b) leeftijd ≥ 18 jaar; en (c) in het bezit van een rijbewijs.

Gegevensverzameling

Dit onderzoek maakte deel uit van een onderzoek naar de effectiviteit van de diagnostiek en behandeling van patiënten met syncope op een gespecialiseerde syncopepolikliniek, de FAST II-studie. De patiënten werden geïncludeerd in de periode oktober 2012-oktober 2014. Voorafgaand aan het bezoek aan de syncopepolikliniek kregen zij per post een uitnodiging om deel te nemen aan het onderzoek, met daarbij twee vragenlijsten over de ervaren kwaliteit van leven: ‘12-item short form health survey’ (SF-12) en ‘Syncope dysfunction score’ (SDS).7,8 In de SDS wordt onder andere gevraagd of de wegraking de patiënt ervan weerhoudt auto te rijden of ervoor zorgt dat de patiënt autorijden vermijdt.

Tijdens het eerste consult werd een uitgebreid geanonimiseerd en gestandaardiseerd dossier ingevuld,9 met daarin vragen over de wegraking of wegrakingen, omstandigheden zoals autorijden, informatie van en over de verwijzer, en eerdere adviezen over autorijden door een van de voorgaande behandelaars. De eerdere behandelaar was een arts die de patiënt een of meerdere keren had gezien voor zijn of haar syncope. We beschouwden patiënten met cardiale syncope of epilepsie als behorend tot een hoog-risicogroep voor het optreden van wegrakingen tijdens het rijden.

Aangezien alle patiënten ten minste één wegraking gehad hadden, waren ze allemaal ten minste 1 jaar rijongeschikt volgens de toen geldende regels.10 Om een schatting te maken van de rijgeschiktheid van de patiënten beoordeelde een syncopedeskundige (W.W.) de rijgeschiktheid van alle patiënten aan de hand van de nieuwe eisen. De nieuwe eisen vermelden psychogene pseudosyncope niet; deze aandoening beschouwden wij als een die door een syncopedeskundige beoordeeld moest worden.

De medisch-ethische toetsingscommissie oordeelde dat er geen informed consent nodig was voor dit onderzoek, omdat de vragen die gesteld werden onder de reguliere patiëntenzorg vielen.

Analyse

Het onderzoek was beschrijvend van aard. Categoriale gegevens zijn uitgedrukt in percentages. Normaal verdeelde continue gegevens zijn beschreven als gemiddelde met standaarddeviatie, niet-normaal verdeelde gegevens als mediaan en kwartielen.

Resultaten

Onderzoekspopulatie

Van de 150 geïncludeerde patiënten waren er 72 man (tabel 2). De gemiddelde leeftijd was 48±18 jaar. 2 patiënten hadden een rijbewijs voor groep 2. 7 patiënten (4,7%) hadden een wegraking tijdens het autorijden gehad. 12% van de patiënten was direct verwezen door de huisarts.

Bij 121/150 patiënten (81%) werd op de syncopepolikliniek een zekere of zeer waarschijnlijke diagnose gesteld: reflexsyncope (n = 68), orthostatische hypotensie (n = 25), psychogene pseudosyncope (n = 20), cardiale syncope (n = 3), epilepsie (n = 3) en ‘drop attacks’ (n = 2) (zie tabel 2). Bij 29 patiënten (19%) werd geen evidente oorzaak gevonden, maar bij 9 van hen stond een gevaarlijke oorzaak (cardiale syncope of epileptisch insult) wel hoog in de differentiële diagnose.

Eerdere voorlichting

26 patiënten (17,3%) rapporteerden dat rijgeschiktheid besproken was tijdens een eerder consult, onder wie 1 patiënt met een rijbewijs van groep 2. De overige 124 patiënten stelden dat de gevolgen van de wegraking voor autorijden niet besproken waren door een eerdere behandelend arts. Conform de toen geldende richtlijn van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen hadden zij allen het advies moeten krijgen ten minste 1 jaar niet te rijden.10 Volgens de nieuwe eisen mochten 11 van deze 124 patiënten gedurende een periode van 1-12 maanden na de wegraking niet autorijden (zie tabel 1).4 Bij deze patiënten werd epilepsie, of een vermoeden hiervan, vastgesteld, was een cardiale oorzaak nog niet uitgesloten of er waren geen prodromale verschijnselen bij vasovagale syncope. 61 van de 124 patiënten mochten wel rijden en de overige 52 zouden nader beoordeeld moeten worden door een syncopedeskundige.

Van de 26 patiënten met wie autorijden was besproken door hun eerdere behandelend arts, werd bij 8 (30,8%) de op dat moment geldende eis correct gevolgd. De overige 18 kregen een onjuist advies, dat wil zeggen: een ander advies dan de rijontzegging van ten minste 1 jaar die in de regelgeving was vastgelegd. Van deze 18 patiënten kregen 16 geen rijontzegging en kregen 2 het advies respectievelijk 2 en 3 maanden niet te rijden.

De eerdere behandelend artsen stelden in totaal 12 keer een diagnose met een hoog risico. Met slechts 5 van deze patiënten bespraken zij de rijgeschiktheid: 2 patiënten kregen geen restricties opgelegd en 3 mochten niet autorijden.

Twijfel over eigen rijgeschiktheid

38,1% van de patiënten gaf aan dat zorgen over de eigen rijgeschiktheid hen weerhield auto te rijden. Van de 16 patiënten die van hun eerdere behandelend arts hadden gehoord dat ze mochten autorijden, voelden 5 zich desondanks beperkt om te rijden.

De overige 61,9% voelde zich door de wegrakingen niet beperkt om auto te rijden. Een van hen bleef autorijden, ondanks het advies dat niet te doen. Van de 12 patiënten met een eerdere hoog-risicodiagnose voelden 9 patiënten zich niet beperkt om te rijden.

Wegraking in de auto

Van de 7 patiënten die een wegraking achter het stuur hadden gehad, hadden 6 een rijbewijs van groep 1 en had 1 een rijbewijs van groep 2. Voor 2 van hen was de diagnose ‘vasovagale syncope’ en bij 5 was geen diagnose gesteld. Met 4 van deze 7 patiënten was autorijden niet besproken door de eerder behandelend arts. Van de 3 die wel een gesprek hadden gehad, mocht 1 patiënt rijden van de eerdere behandelend arts en 2 niet. Bij 3 van 7 patiënten met een wegraking achter het stuur werd een gevaarlijke diagnose gesteld op de syncopepolikliniek, namelijk een ritmestoornis of epilepsie.

Beschouwing

De meerderheid van de patiënten met wegrakingen rapporteerde dat rijgeschiktheid niet besproken was door hun eerdere behandelend arts. Als ze wel was besproken, werd meestal (69%) niet de geldende wetgeving gevolgd. Ruim een derde (38%) van de patiënten twijfelde zelf aan hun rijgeschiktheid. Iets minder dan 5% van de patiënten meldde dat hij een wegraking achter het stuur had gehad.

Uit eerder onderzoek blijkt dat wegrakingen in de auto weinig voorkomen. Het risico op een wegraking achter het stuur voor patiënten met vasovagale syncope wordt geschat op 0,33% per patiënt per jaar,12 terwijl een andere onderzoeksgroep een prevalentie van 0,1-0,2% berekende voor behandelde patiënten.13 Minder dan 2% van de ongelukken door een wegraking van de bestuurder leidt tot letsel bij andere weggebruikers.14 Men schat dat 1-3% van alle ongelukken met motorvoertuigen het gevolg is van het plotseling onwel worden van de bestuurder.14 De selectie van patiënten met een hoog risico op wegrakingen tijdens het rijden, zoals beschreven in de huidige wetgeving, sluit aan bij deze relatief lage risico’s.

In twee onderzoeken was vasovagale syncope de meest voorkomende oorzaak van syncope tijdens het autorijden.15,16 Ook deze groep patiënten, met een ogenschijnlijk onschuldige, maar wel frequent voorkomende oorzaak, heeft een daadwerkelijk risico op wegrakingen tijdens autorijden. Dit maakt dat het inhoudelijk terecht is deze patiënten voor te lichten over hun rijgeschiktheid. We verwijzen hiervoor naar het commentaar over rijgeschiktheid en de juridische inbedding elders in dit tijdschrift.17

Kennis over de regelgeving is noodzakelijk voor alle artsen die te maken hebben met patiënten met wegrakingen, maar veel artsen volgen de richtlijnen niet of niet correct. Veelvoorkomende redenen hiervoor zijn gebrek aan kennis over het bestaan van de richtlijn, gebrek aan vertrouwdheid met de richtlijn en het niet eens zijn met wat er in de richtlijn staat.18 Deze factoren kunnen een rol hebben gespeeld bij het niet informeren van patiënten over rijgeschiktheid na syncope in ons onderzoek.

Beperkingen van dit onderzoek

Bij de beoordeling of autorijden in eerdere consulten besproken was, gingen we uit van het antwoord van de patiënt op de vraag of dit ooit besproken was. Dit werd bevestigd doordat dit onderwerp zelden vermeld werd in de verwijsbrief. Of er daadwerkelijk geen advies over rijgeschiktheid gegeven is, konden we echter niet met volledige zekerheid aantonen. In de eerste plaats kon het antwoord beïnvloed zijn door gebrekkige herinnering van de patiënt. Patiënten vergeten 40-80% van de informatie die tijdens een consult wordt gegeven.19 De kans dat de patiënt alle adviezen over autorijden vergeten zou zijn achten wij echter klein: de patiënten hadden een mediaan aantal van 6 eerdere consulten gehad en hadden dus veelvuldig met dit advies geconfronteerd kunnen worden. Daarbij heeft een rijgeschiktheidsadvies vaak verstrekkende gevolgen voor patiënten, waardoor het beter onthouden zou moeten worden.

In de tweede plaats is het denkbaar dat patiënten een eerder gegeven advies tot rijontzegging niet rapporteerden in de hoop dat de tertiaire verwijzing naar onze syncopepolikliniek een ander, hopelijk milder, oordeel zou opleveren. Dit is uiteraard niet te bewijzen. Van belang is wel dat het gedrag omtrent het rijden door de patiënt niet is gewijzigd en dit is waar het uiteindelijk om gaat.

De patiënten in dit onderzoek hadden eerder consulten gehad voor wegrakingen. Het is waarschijnlijk dat patiënten met een minder ernstige aandoening – en met dus minder bezoeken aan een arts – nog minder vaak advies ontvingen over hun rijgeschiktheid. Mogelijk is het aantal patiënten dat een advies ontvangt over rijgeschiktheid na een wegraking hierdoor dus nog lager dan wij hier rapporteren.

Consequenties voor de praktijk

Hoewel veel patiënten met syncope volgens de nieuwe regels mogen autorijden, is het als behandelend arts altijd van belang autorijden met hen te bespreken. Dit is vooral omdat bijna 40% van de patiënten aangaf hier onzeker over te zijn. Iedere behandelend arts die een patiënt met syncope ziet, dient hem te wijzen op de regels over autorijden. Naast dat eventuele zorgen van de patiënt hiermee bevestigd of weggenomen worden, worden hierdoor ook eventuele episodes en klachten tijdens het autorijden ter sprake gebracht die anders niet besproken zouden worden.

Als een arts niet kan vaststellen of er sprake was van syncope of om welk type syncope het gaat, valt de patiënt onder de categorie ‘syncope van onbewezen origine’ of ‘wegraking van onbewezen origine’ met tijdelijke rijontzegging tot gevolg. Als er alsnog een specifieke diagnose gesteld wordt, zijn de voor die diagnose geldende regels van toepassing; veelal betreft dit een minder lange ontzegging of helemaal geen ontzegging. Het lijkt van belang een patiënt met syncope maar zonder diagnose goed voor te lichten over zijn eigen veiligheid en die van zijn omgeving.

Conclusie

Weinig artsen die een patiënt met waarschijnlijke syncope behandelen brengen de rijgeschiktheid ter sprake. Als de behandelend arts wel een advies geeft, voldoet dat advies veelal niet aan de regelgeving. Patiënten uiten zelf frequent zorgen of zij mogen autorijden. Artsen hebben een belangrijke verantwoordelijkheid en plicht de gevolgen van ziekte voor de rijgeschiktheid van patiënten met hen te bespreken.