Samenvatting
Na een calamiteit wensen alle betrokkenen dat hieruit lering wordt getrokken en dat verbeteringen volgen. Veilig leren staat regelmatig onder druk, omdat primair de schuldvraag aan de orde komt. De nadruk dient echter verlegd te worden naar behoeften van zowel patiënten als zorgprofessionals, met als doel herstel van opgelopen schade en vertrouwen in brede zin – een rechtvaardige cultuur (‘Just culture’). Vervolgens is de dagelijkse praktijk een realistischer uitgangspunt voor onderzoek met actieve betrokkenheid van zorgprofessionals (‘Safety-II’). Hiermee wordt een gebeurtenis niet langer gereduceerd tot ‘menselijk falen’, maar worden de complexe werkprocessen en hun onderlinge samenhang doorgrond, om te begrijpen hoe het meestal goed, maar soms ook fout kan gaan. Dieper inzicht in de context van een calamiteit en de verhouding tot de alledaagse praktijk zal verbeterplannen beter doen aansluiten bij die praktijk. Met primaire aandacht voor de behoeften van betrokkenen en waardering van de complexe context kan op een veiligere en realistischere wijze worden geleerd van ongewenste gebeurtenissen, zoals calamiteiten.
Reacties