Pathologen graderen DCIS heel verschillend

Ductaal carcinoma in situ (DCIS) wordt beschouwd als een potentieel voorstadium van invasief mammacarcinoom. DCIS wordt op basis van morfologische, histologische kenmerken ‘gegradeerd’ in goed (graad 1), matig (graad 2) of slecht gedifferentieerd (graad 3). Er bestaan verschillende richtlijnen voor de gradering van DCIS, en in de praktijk lijken die op verschillende manieren te worden geïnterpreteerd. Begin 2021 verscheen in het NTvG een artikel waarin geconcludeerd werd dat de variatie in de gradering van het invasief mammacarcinoom aanzienlijk is (165:D5441).

Seijen en collega’s onderzochten in welke mate verschillende beoordelaars bij het beoordelen van digitale coupes tot eenzelfde gradering van DCIS kwamen (J Pathol Clin Res. 2021; online 23 februari). De coupes kwamen uit 3 verschillende cohorten; een Nederlands, een Amerikaans en een Brits. Uit elk land kregen 3 pathologen het verzoek om alle coupes onafhankelijk van elkaar te beoordelen. Vervolgens moesten de 9 pathologen een korte vragenlijst invullen, onder meer over de criteria die ze bij het graderen hanteren.

De onderzoekers namen 413 coupes mee in de analyse. Over alle coupes bleek de overeenstemming tussen beoordelaars voor de DCIS-gradering slechts 0,50 (95%-BI: 0,44-0,56), wat staat voor een ‘redelijke’ overeenstemming tussen de gradering door de verschillende pathologen. Wanneer de onderzoekers hun model corrigeerden voor de gebruikte richtlijn, veranderde de mate van overeenstemming niet. Toen ze de bevindingen koppelden aan immunohistochemisch onderzoek in een subgroep van de coupes, viel op dat van de DCIS die door de meerderheid van de pathologen als graad 1 of 2 gecategoriseerd werden, 100% ER-positief was en 89% HER2-negatief.

Omdat de histopathologische DCIS-gradering als prognostische parameter een rol speelt bij behandelbeslissingen en inclusies in klinische trials, is het belangrijk de overeenstemming van de gradering tussen verschillende beoordelaars te vergroten. De auteurs pleiten voor een internationaal classificatiesysteem voor DCIS, in combinatie met een uniform trainingsprogramma. De toepassing van immunohistochemische kleuringen zou volgens hen kunnen bijdragen aan het onderscheiden van hoog- en laaggradige (graad 1 en 2) DCIS. Zo kunnen vrouwen met DCIS bij wie het vrijwel zeker is dat het graad 1 of 2 betreft, veilig deelnemen aan studies waarin niet behandelen bij regelmatige controle een heel goede optie is.

Gabe Sonke, internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek en niet betrokken bij het onderzoek, geeft in een reactie aan dat variatie tussen pathologen in de beoordeling van tumoren onwenselijk is als dat leidt tot verschillen in behandelstrategie en gezondheidsuitkomsten tussen patiënten. ‘Bij de gradering van DCIS is variatie in gradering in toenemende mate relevant, aangezien steeds vaker een afwachtend beleid kan worden verkozen in geval van graad-1- of -2-differentiatie.’

Sonke meent dat er ten minste 3 oplossingsrichtingen voorhanden zijn om deze variatie te beperken: (a) toevoegen van immunohistochemische kleuringen voor oestrogeen- en HER2-receptorexpressie; (b) (inter)nationale afstemming over richtlijnen voor de methode van graderen; (c) inzet van computeralgoritmes. ‘De eerste oplossing is op korte termijn toepasbaar; deze maakt gebruik van gestandaardiseerde methoden die bij het invasief mammacarcinoom al routinematig in alle pathologielaboratoria worden gebruikt. De tweede oplossing vereist internationale consensus, die waarschijnlijk moeilijk te verkrijgen is en beperkte waarde zal hebben. De derde heeft de meeste potentie: onderzoek naar computeralgoritmes bij de diagnostiek van kanker verdient veel aandacht.’