Grieks drama

Maandenlang rumoer en mist, een referendum met een luid ‘oxi’, niet-ingediende voorstellen, ruziënde ministers en gekwetste eer. Hoe zit het eigenlijk met de gezondheidszorg in Griekenland?

Kosten

De Griekse gezondheidszorg was voor de crisis sterk ziekenhuisgericht, echte huisartsen waren er nauwelijks en ook ‘public health’ was niet goed ontwikkeld. De zorg was en is ongelijk verdeeld en burgers betalen veel buiten verzekeringen om. Volgens cijfers van de Wereldbank wordt 26% van de kosten onder tafel betaald.1

De zorgkosten stegen van 8,9% van het BNP in 2003 naar 9,9% in 2009. In Nederland steeg dat in die periode overigens veel harder (van 9,8 naar 12,9%). In 2003 gaf elke Griek nog 293 euro aan medicijnen uit en in 2010 al 538 euro. Volgens de WHO was het tekort op de gezondheidszorg tussen 2003 en 2009 opgelopen tot 50 miljard, en daarmee een belangrijk deel van de economische ontsporing.2

Na 2009 daalde onder invloed van bezuinigingen de gezondheidszorgkosten aanzienlijk: 5,4 miljard euro (24%). De Trojka eiste ingrijpende veranderingen in de structuur van de zorg en de kosten. Besparingen op de ziekenhuiszorg (exclusief polibezoek) leverde 0,7 miljard euro op (tussen 2009 en 2012) en de kosten van farmaceutische zorg daalde van 5,2 miljard euro naar 2,95 miljard euro en had in 2014 niet hoger mogen zijn dan 2 miljard euro. Van de ene op de andere dag moesten artsen generiek voorschrijven.

Verzekering

Niet alleen in Nederland en de VS praatten politici jaren over herstructurering van zorg. De Grieken deden dat vanaf 1968 zonder veel resultaat, totdat de crisis uitbrak. Onder druk van de Trojka werd in 2011 de EOPYY opgericht, een soort National Health Service (VK).3 Die verzekert de zorg voor een groot deel van de bevolking: ouderen, werkenden en uitkeringstrekkers. De werkeloosheid in Griekenland ligt rond de 26% (1,2 miljoen mensen op 3,5 miljoen werkenden in het eerste kwartaal van 2015).4 Langdurig werklozen (>2 jaar) vallen niet onder de EOPYY en zijn dus onverzekerd. Kleine zelfstandigen vallen er ook onder, maar hebben vaak problemen met het opbrengen van premies. Bij een maand betalingsachterstand vervalt de verzekering (inclusief die van partner en kinderen). Veel mensen werken zwart en sparen voor ziektekosten. Volgens cijfers van de Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) hadden 1,4 miljoen mensen in 2013 een particuliere verzekering en had 1 op de 5 Grieken geen enkele dekking voor ziektekosten in 2013.5 Volgens Renske Mast, nu huisarts in Schoonoord en jaren huisarts op Samos, is dat een onderschatting. Volgens haar is misschien wel de helft van de mensen niet of niet goed verzekerd.

De EOPYY had in het eerste kwartaal van 2015 forse schulden: 625 miljoen euro aan privéklinieken, apotheken en dokters, en 3,8 miljard euro aan staatsziekenhuizen. Maar op haar beurt had de organisatie in april 2015 nog 1,3 miljard euro tegoed van de staat en sociale fondsen. Het fonds heeft de betaling aan artsen opgeschort.6

Bezuinigingen

Het aantal bedden in openbare ziekenhuizen moest terug van 35.000 naar 33.000 en de overheid wilde ook van 300 van de 2000 privéklinieken en kliniekjes af. De ‘all-in dagprijs’ in ziekenhuizen is afgeschaft. In Griekenland is in 2012 een soort DBC-systeem ingevoerd, dat in 2014 aan de vierde revisie toe was. Openbare ziekenhuizen bezuinigen onder andere op schoonmaak, catering, geneesmiddelen, verbandmiddelen en implantaten. Er worden door het ministerie van gezondheidszorg, het Griekse CBS, EUROSTAT en de OECD voor het eerst pogingen gedaan om gegevens uniform vast te leggen. Er is inmiddels een elektronisch patiëntendossier met een elektronisch voorschrijfsysteem.

Het pakket verstrekkingen in de EOPYY is uitgekleed. Zo is er een lijst van niet meer vergoede geneesmiddelen en worden relatief dure tests als PCR’s niet of niet meer helemaal vergoed. Er is een eigen bijdrage ingevoerd (5 euro) voor elk doktersbezoek. Verder moeten patiënten met hart- en vaatziekten, COPD of diabetes 10-25% van hun medicijnen zelf betalen. Insuline wordt nog wel helemaal vergoed, net als antikankermiddelen. Voor chronisch zieke ouderen die samen met hun familie van een krimpend pensioen leven zijn dat aanzienlijke bedragen.

De ‘negatieve’ medicijnlijst moet op last van de Trojka twee maal per jaar worden bijgesteld, 50% van alle geneesmiddelen moet generiek zijn en de maximumprijs van een generiek geneesmiddel is 60% van een spécialité. Al deze ingrepen worden door de overheid vastgesteld. Een onafhankelijk wetenschappelijk adviesorgaan, zoals in Nederland het Zorginstituut, is er niet.

Er is een groot tekort aan verpleegkundigen: er waren er 3,66 per 1000 inwoners in 2008 en 0,24 in 2010 (in Nederland 8,4 per 1000 inwoners, zowel in 2008 als in 2011). Sinds 2010 zijn 3000 artsen vertrokken uit Griekenland en een deel is vroeger met pensioen gegaan, omdat de regelingen steeds versoberden. Buitenlandse artsen zijn vrijwel allemaal vertrokken. Nu waren er ook wel erg veel artsen (volgens de Wereldbank 68.886 in 2013, onder wie bijvoorbeeld 744 neurochirurgen (120 in Nederland), dat wil zeggen 6,17 artsen per 1000 inwoners in Griekenland en 2,87 in Nederland (data uit 2010).

Om de zorg te beteugelen zijn ook de dokters op rantsoen gezet. Huisarts Renske Mast: ‘Opeens kreeg ik van het staatsziekenfonds een plafond van 200 consulten per maand à 10 euro. Halverwege de maand had ik dat aantal consulten al gedraaid en kreeg ik dus niets meer. Dan gingen de patiënten maar naar het ziekenhuis. Medicijnen mogen voor een maand mee en iedereen moet zijn eigen pillen ophalen. Dat is voor ouderen een flinke belasting.’

Kwaliteit van zorg

Volgens Mast ‘gaan patiënten nu sowieso nergens meer heen en halen ze hun medicijnen rechtstreeks bij de apotheek. Controle op indicaties en contra-indicaties bij chronische ziekten is er dan niet meer. Artsen zonder Grenzen heeft de zorgverlening opgevoerd en zorgt nu niet alleen voor illegale immigranten maar ook voor gewone Grieken.’

Hoe de veranderde zorg inwerkt op de gezondheid is nog niet goed vast te stellen. De levensverwachting van een 65-jarige Griek nam tussen 2004 en 2012 met 1,2 jaar toe (21 jaar voor vrouwen en 18 jaar voor mannen), de gezonde levensverwachting nam in die periode af met 1 jaar voor mannen en 2,5 jaar voor vrouwen. De gezonde levensverwachting van Griekse mannen is vergelijkbaar met de EU, die van vrouwen wat lager. De totale levensverwachting is in Griekenland net zo hoog als in Nederland.7

Het is opvallend dat volgens recente OECD-cijfers Grieken hun gezondheid veelal als goed tot zeer goed waarderen, zelfs Grieken met de laagste inkomens: 69% in 2007 en 75% in 2013. Vergelijkbaar verdienende Nederlanders klagen veel vaker (70% in 2007 en 66% in 2013).

Toch zijn er tekenen dat het niet goed gaat. De kindersterfte neemt toe, evenals het aantal dysmaturen (9,8% in 2012) en doodgeboorten, mogelijk doordat vrouwen later in zorg komen. Het aantal besmettelijke ziekten nam toe, waaronder endemische malaria en een West-Nijlvirusepidemie. Ook het aantal hiv-geïnfecteerde druggebruikers neemt volgens de WHO toe. Een extra probleem voor de zorg zijn de 55.000 vluchtelingen die volgens de UNHCR alleen al dit jaar aankwamen.

Conclusie

Onder druk zijn er in Griekenland flinke en zeker niet altijd verkeerde veranderingen in de gezondheidszorgstructuur tot stand gekomen. Er zijn echter negatieve effecten op de bereikbaarheid van zorg en mogelijk ook de gezondheid van kwetsbare groepen.

Effecten crisis op Griekse gezondheidszorg

• Invoering van NHS met elektronisch patiëntendossier en voorschrijfmodule
• Generiek voorschrijven met vastgestelde prijzen
• Toenemend aantal onverzekerden
• Forse bezuinigen op bedden en farmaceutische zorg
• Verhoging eigen bijdrage
• Vertrek van artsen (maar daar waren er te veel van)
• Krimp verpleegkundigen (maar daar waren er al te weinig van)
• Verslechtering chronische zorg, toename infectieziekten
• Dreigend tekort aan medicijnen, verbandmiddelen en implantaten