Een kostbaar wapen

Als jongetje snapte ik er niets van: hoe kon een pil die in mijn maag terechtkwam me nu van mijn oorpijn afhelpen? Maar ik geloofde mijn moeder en vaak hielp het ook wel. En ja, een latere studie geneeskunde heeft me geholpen om de route van maag tot oor te doorgronden.

Geneesmiddelen zijn de wapens van de moderne dokter. Als het goed is, zijn ze effectief, hebben ze weinig bijwerkingen en zijn ze niet te duur. Dat is immers ook belangrijk in tijd van bezuinigingen. Het is fascinerend om te zien over welke geneesmiddelen we de laatste jaren de beschikking hebben gekregen. Laten we maagzuurremmers als voorbeeld nemen. Erg effectief, want maagzweren zien we bijna niet meer. De huidige generatie chirurgen kent de hoogselectieve vagotomieoperatie alleen uit vergeelde pagina’s van een vergeten leerboek. Zo effectief dat de indicaties flink zijn opgerekt en er weer allerlei afspraken nodig waren om het gebruik te beteugelen.

De laatste jaren is de aandacht deels verschoven van de effectiviteit van geneesmiddelen naar de bijwerkingen en de kosten. Van nieuwe geneesmiddelen wordt verwacht dat er bij de aanvraag tot registratie een onderbouwing is dat het gebruik economisch verantwoord is. Dat blijkt een lastige exercitie, want als de kosten duidelijk zijn, hoe meet je dan het economische voordeel van het gebruik? Ties Hoomans en collega’s concluderen dan ook dat economische motieven in de toekomst een steeds grotere rol zullen gaan spelen bij de beslissing om een geneesmiddel op de markt toe te laten (bl. 1406). De realiteit is dat onvoldoende onderbouwing van het economisch voordeel heeft geleid tot afwijzing van een derde van de aanvragen voor registratie.

Dan de bijwerkingen. Naast maagzuurremmers zijn statines ook erg gewild. Het zijn uiterst effectieve cholesterolverlagers, maar er wordt altijd gehamerd op 2 typen bijwerkingen: statines zouden leverteststoornissen geven en tot spierklachten leiden. Hoewel het in alle bijsluiters staat, wordt het risico op leverteststoornissen schromelijk overschat, maar hoe zit dat met spierklachten?

Stan Janssen en collega’s vonden dat 10% van de patiënten spierklachten heeft (bl. 1421). Als die klachten optreden, adviseren ze creatinekinase in het bloed te meten en bij hoge waarden de statine te staken.

Soms is het lastig om het onderscheid te maken tussen een zeldzame bijwerking van een geneesmiddel en een complicatie van de onderliggende ziekte. Een goed voorbeeld is het gebruik van mesalazine-preparaten bij inflammatoire darmziekten (bl. 1426). Jeroen Heidt en collega’s demonstreren 2 patiënten met een nefritis, die bij de een werd veroorzaakt door de mesalazine-tabletten en bij de ander door de darmziekte zelf.

Nog een laatste hartenkreet. In de toekomst zullen kosten van geneesmiddelen een steeds belangrijker rol spelen bij de keuze. We moeten er als artsen echter voor waken dat het belang van de patiënt wordt verkwanseld voor een paar euro.