Dames en Heren,
Descenderende necrotiserende mediastinitis is een zeldzame, levensbedreigende complicatie van een primaire odontogene, orofaryngeale of cervicale infectie. Door het ontbreken van een anatomische barrière tussen de fasciale compartimenten in de hals en het mediastinum kan de infectie zich snel naar caudaal uitbreiden (figuur 1).
Ondanks chirurgische interventie en aanvullende antibiotische therapie blijft de sterfte hoog (25-40%).1 Vertraging in het stellen van de diagnose en vertraagde of onvoldoende drainage van de hals en het mediastinum zijn de belangrijkste oorzaken van deze hoge sterfte. In deze klinische les bespreken wij aan de hand van drie ziektegeschiedenissen het belang van vroege herkenning en adequaat chirurgisch ingrijpen bij deze levensbedreigende infectie.
Patiënt A is een 44-jarige man met een blanco voorgeschiedenis. De patiënt kwam naar de polikliniek Keel-, Neus- en Oorheelkunde (KNO) en Kaakchirurgie met klachten van algehele malaise, koorts, keelpijn en een pijnlijke zwelling in de hals sinds 4 dagen…
Artikelinformatie
Antibiotica bij descenderende necrotiserende mediastinitis
Antibiotica bij descenderende necrotiserende mediastinitis: het venijn zit in de start! In het artikel over de vroege herkenning en intensieve behandeling van necrotiserende mediastinitis blijkt uit de beschrijving van de eerste twee casus dat mogelijk een niet optimaal antibiotisch beleid voor de behandeling van sepsis werd toegepast.
In de eerste casus wordt een toestand bij presentatie beschreven die past bij sepsis (duidelijke bron van infectie en aanwijzingen voor een systemische inflammatoire reactie). In de beschrijving lijkt het alsof de patiënt wordt opgenomen zonder dat gestart is met antibiotica, aangezien na enkele uren de patiënt met spoed moet worden opgenomen op de intensive care, alwaar, na verwijderen van tanden uit de onderkaak en evacuatie van pus, werd gestart met ciprofloxacine en clindamycine.
In de tweede casus wordt een patiënte eveneens gepresenteerd met het beeld van een sepsis. In de beschrijving lijkt het alsof de chirurgische ontlasting van de abcessen wordt verricht zonder dat reeds gestart is met antibiotica. De suggestie wordt gewekt dat de antibiotica worden gestart nadat de resultaten van de puskweek bekend waren. Het is uit de beschrijving niet duidelijk waarom, nadat de patiënte behandeld was met piperacilline/tazobactam, overgegaan is op ciprofloxacine nadat een nieuwe kweek opnieuw P. aeruginosa liet zien, naast een niet nader omschreven gramnegatieve staaf. Bij ernstige infecties dient bij hogere MICs van de verwekker ciprofloxacin overwogen te worden in hogere doseringen (minimaal 1200 mg per dag), of moet worden overwogen een ander antibioticum toe te voegen.1
In de derde casus wordt een patiënt beschreven met een lokale ontsteking in de mondbodem. In de beschrijving worden geen tekenen van sepsis beschreven. De patiënt werd behandeld met incisie, drainage en intraveneuze antibiotica.
In het artikel wordt met name de nadruk gelegd op de intensieve chirurgische behandeling, de beschrijving van de antibiotische therapie volgt deze keuze. Echter, zeker in de eerste twee casus waar initiële verschijnselen van sepsis worden beschreven, vormt adequate antibiotische therapie een essentieel onderdeel van de eerste therapeutische handelingen. Antibiotica dienen binnen een uur na diagnose gestart te worden, na afname van relevante kweken.2 Uitstel van deze therapie of antibiotica die de verwekkers van de infectie niet behandelen resulteert in een toename van mortaliteit van 7,6% per uur na het optreden van hypotensie.3 In dit kader is het opvallend dat in de drie beschreven casus geen eenduidig antibioticabeleid is te herkennen.
In het nationaal veiligheidsprogramma behandeling van ernstige sepsis, wordt geadviseerd alle vitaal bedreigde patiënten, patiënten met een infectie op de SEH en bij opname op de IC te screenen op het bestaan van ernstige sepsis. Daardoor kan naast de optimale chirurgische behandeling bij descenderende necrotiserende mediastinitis ook aandacht worden gegeven aan de optimale antibiotische en sepsisbehandeling. Een snelle multidisciplinaire aanpak is essentieel voor een goede uitkomst voor de patiënt: “Het venijn zit in de start”.
Prof.dr.J.Bakker1, dr.J.L.Nouwen2 en dr.Arthur R.H.van Zanten3
1 Afdeling Intensive Care Volwassenen Erasmus MC Rotterdam
2 Afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten Erasmus MC
3 Afdeling Intensive Care Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede.
Literatuur
1. van Zanten AR, et al. Ciprofloxacin pharmacokinetics in critically ill patients: a prospective cohort study. J Crit Care. 2008;23:422-30.
2. Dellinger, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296-327.
3. Kumar A, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:1589-96.