artikel
Op een of andere manier koester ik fascinatie en sympathie voor de oude-medicijnendoos. Daar zitten veel pillen en poeders in die ofwel in de vergetelheid zijn geraakt, ofwel interessant kunnen zijn voor herziening van hun indicatie.
In 2012 maakte ik in het NTvG kennis met metamizol, een in omringende landen veelgebruikte pijnstiller, sterker dan paracetamol maar zonder een aantal vervelende bijwerkingen die NSAID’s en tramadol wel hebben (A4323). Opvallend was toen de nogal felle discussie die volgde op een ingezonden brief, die betoogde dat metamizol vanwege het risico op agranulocytose een gevaarlijk middel was en dat ‘het teruggrijpen naar stokoude middelen een bewijs van armoede is’. Deze discussie kreeg in 2014 nog een staartje in het NTvG met een korte monografie die ageerde tegen ‘obsolete farmacotherapie’ (A7362). Metamizol trekt niettemin aan het langste eind: het keert terug in Nederland en maakt inmiddels deel uit van de herziene richtlijn ‘Postoperatieve pijn’. En zowaar, een paar jaar later volgt, in dit nummer, een casusbeschrijving van metamizolgeïnduceerde agranulocytose (A9464). Hoe groot dit risico is, is nog immer onduidelijk, maar metamizol hoort hoe dan ook thuis in het lange rijtje medicamenten – waaronder ook NSAID’s! – waar u aan moet denken bij agranulocytose.
Als we wat verder rommelen in die oude doos, dan komen we langwerkende nitraten tegen. Ze worden vooral gebruikt bij patiënten met angina pectoris, maar zijn soms ook verdienstelijke antihypertensiva. Een ‘In het kort’-artikel bespreekt hun effectiviteit bij patiënten met hartfalen met behouden ejectiefractie, voorheen ‘diastolisch hartfalen’ genoemd (A9824). Isosorbidemononitraat leek niet te werken, maar welbeschouwd was het een schamel onderzoekje met slechts 110 patiënten en zonder harde klinische uitkomstmaten. De geschiedenis van de behandeling van patiënten met dit type hartfalen is illustratief voor het betreurenswaardige fenomeen dat we vooral nieuwe geneesmiddelen – waar de farmaceutische industrie nog aan kan verdienen – serieus bestuderen voor aandoeningen waar oude middelen misschien wel beter tegen werken. Nadat dit type hartfalen ongeveer 15 jaar geleden ‘ontdekt’ werd, zijn er enorme trials verricht met moderne geneesmiddelen, terwijl de rationale dat deze effectief zouden zijn feitelijk nogal zwak was. En warempel, geen van deze moderne middelen liet effect zien. Nitraten, waar natuurlijk geen droog brood meer aan te verdienen valt, krijgen nu één mager onderzoekje om iets te laten zien. Intussen wachten we nog steeds op onderzoek met bijvoorbeeld verapamil, dat wel degelijk een sterke rationale voor effectiviteit heeft (Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2467-70).
We hebben dringend behoefte aan goed onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van oude geneesmiddelen, zowel voor bestaande als voor nieuwe indicaties. Onderzoekers: grabbel vaker in die doos.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Het is niet al goud dat blinkt in Smulders' oude doos
In een recent redactioneel commentaar adviseert Smulders om vaker in de oude medicijndoos te kijken naar pillen en poeders, die ofwel in de vergetelheid zijn geraakt, ofwel interessant kunnen zijn voor herziening van hun indicatie [1]. Als een van de voorbeelden geeft hij metamizol (dipyrone, novaminsulfonzuur), een pyrazolonderivaat dat een sterkere pijnstiller zou zijn dan paracetamol maar belangrijke bijwerkingen zou missen, die NSAID en tramadol wel hebben. Op dit moment geldt als formele indicatie voor de uitsluitend parenteraal geregistreerde vorm van metamizol: “Kortdurende behandeling van heftige acute pijn, als andere middelen gecontra-indiceerd zijn. Behandeling van hoge koorts, als andere middelen geen effect hebben gehad of gecontra-indiceerd zijn.”. En deze beperkte indicatie kan maar beter gehandhaafd blijven want in tegenstelling tot hetgeen Smulders beweert, is het risico op agranulocytose door metamizol niet onbekend en in ons land eerder bestudeerd [2,3]. In de periode 1974-1994 was metamizol met 21 gevallen de meest frequent gemelde oorzaak van agranulocytose in ons land [2], meer nog dan thyreostatica, waarbij moet worden aangetekend dat neutropenie of agranulocytose door oncolytica nauwelijks gemeld worden. Omdat meldingen van bijwerkingen van geneesmiddelen een vertekend beeld van de incidentie kunnen geven door onderrapportage of selectieve overrapportage [‘reporting bias’], verrichtte de Inspectie voor de Gezondheidszorg een nader onderzoek waaruit inderdaad bleek dat dit gedeeltelijk verklaard werd door relatieve overrapportage. Het hoogste relatieve risico op extramuraal ontstaan van agranulocytose van meer dan 200 werd gezien na gebruik van het thyreostaticum methimazole (thiamazole). Desalniettemin bleek dat bij gebruik van het analgeticum metamizol [cave de potentiële naamsverwarring] het relatieve risico op agranulocytose meer dan 20 was en dat in de studieperiode 3% van alle ziekenhuisopnames vanwege agranulocytose aan oraal gebruikte metamizol waren toe te schrijven [3]. Alhoewel er geen redenen zijn om aan te nemen dat de incidentie van agranulocytose bij parenteraal gebruik lager ligt, vormt deze toedieningsweg een rem op grootschalige toepassing sedert de orale vorm in ons land in 1989 van de markt werd gehaald. Het lijkt verstandig om het gebruik van metamizol hiertoe te beperken, conform de CBO richtlijn ‘Postoperatieve pijn’. Het is niet al goud dat blinkt in de oude doos.
1.Smulders Y. De oude doos. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:1.
Van der Klauw MM, Wilson JHP, Stricker BH. Drug-associated agranulocytosis: 20 years of reporting in the Netherlands (1974-1994). Am J Hematol 1998;57:206-11.
Van der Klauw MM, Goudsmit R, Halie R, van ’t Veer MB, Herings RMC, Wilson JHP, Stricker BH. A population-based case-cohort study of drug-associated agranulocytosis. Arch Int Med 1999;159:369-74.
Prof.dr. B.H. Stricker
Afdeling Epidemiologie
Erasmus Medisch Centrum