Bij ernstig gewonde traumapatiënten zijn snelheid en diagnostiek belangrijke factoren voor een gunstige uitkomst. Men kan overwegen bij de eerste opvang direct een CT-scan van het gehele lichaam te maken. Momenteel maken artsen eerst röntgenopnames van cervicale wervelkolom, thorax en bekken en verrichten zij echografie van de buik om zo snel en efficiënt als mogelijk is levensbedreigende letsels te diagnosticeren.1 Afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt wordt op indicatie eventueel nog een CT-scan gemaakt.
Doordat technische ontwikkelingen de snelheid en kwaliteit van CT-scanners hebben vergroot, en doordat de meeste ziekenhuizen tegenwoordig in toenemende mate een scanner hebben op de Spoedeisende Hulp of zelfs in de shockroom, is er een discussie gaande of men een totale lichaams-CT (‘total body CT scan’; TBCT) zou moeten inzetten voor de primaire diagnostiek bij ernstig gewonde traumapatiënten.
Voordelen TBCT
Bij een TBCT wordt de patiënt met intraveneus contrastmiddel gescand vanaf de kruin…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Primaire totale lichaams-CT bij multitraumapatiënten
In het artikel betreffende routinematige CT bij de ernstig gewonde patient geeft de onderzoeksgroep uit het AMC een overzicht over de stand van zaken betreffende deze pregnante vraag. Ziet de toekomst van de opvang van de traumapatient er uit als een “entry through the gantry”? Wij zijn het met de slotconclusie ten dele eens. Een TBTC lijkt veelbelovend, echter wat is de definitie van een ogenschijnlijk ernstig gewonde patient? Moet hierin alleen al het ongevalsmechanisme (hoogenergetisch trauma) reden zijn om een dergelijk beleid te voeren? Zijn afwijkingen in de vitale parameters betreffende ventilatie en circulatie voldoende om een beslissing te nemen? Hoe moeten we omgaan met een slachtoffer met alleen een gedaald bewustzijn, niet toegankelijk voor autoanamnese en lichamelijk onderzoek? Wat is de specificiteit en sensitiviteit van conventioneel onderzoek m.n. wat betreft CWK en hoge thoracale wervelkolom? In prospectief onderzoek binnen de setting van een traumacentrum is in de Nijmeegse groep reeds gehoor gegeven aan de oproep van Goslings cs om onderzoek te doen naar de effecten op klinische uitkomst en stralenbelasting. Er zijn reeds aanbevelingen gedaan in de vorm van een beslisboom betreffende onderzoek van thorax en abdomen. Het is zeker zinvol de gedane aanbevelingen te toetsen in een multicentre omgeving, die niet exclusief is gebonden aan een level I traumacentrum setting. De Nijmeegse onderzoeksgroep heeft reeds stappen in die richting gezet en zou graag in nauwe samenwerking met de ervaringen vanuit het AMC verder invulling hieraan willen geven.
Referenties
1. Deunk J, Brink M, Dekker HM, Kool DR, van Kuijk C, Blickman JG, van Vugt AB en Edwards MJ. Routine versus selective computed tomography of the abdomen, pelvis, and lumbar spine in blunt trauma: a prospective evaluation. J Trauma. 2009;66:1108-17.
2. Brink M, Kool DR, Dekker HM, Deunk J, Jager GJ, van Kuijk C, Edwards MJ en Blickman JG. Predictors of abnormal chest CT after blunt trauma: a critical appraisal of the literature. Clin Radiol. 2009;64:272-83.
3. Brink M, Deunk J, van Tongeren P en Blickman JG. Observational research in trauma radiology: should patients be informed? J Am Coll Radiol. 2009;6:51-7.
4: Brink M, de Lange F, Oostveen LJ, Dekker HM, Kool DR, Deunk J, Edwards MJ, van Kuijk C, Kamman RL en Blickman JG. Arm raising at exposure-controlled multidetector trauma CT of thoracoabdominal region: higher image quality, lower radiation dose. Radiology. 2008;249:661-70.
5. Brink M, Deunk J, Dekker HM, Kool DR, Edwards MJ, van Vugt AB, Blickman JG. Added value of routine chest MDCT after blunt trauma: evaluation of additional findings and impact on patient management. Am J Roentgenol. 2008;190:1591-8.
6. Deunk J, Dekker HM, Brink M, van Vugt R, Edwards MJ, van Vugt AB. The value of indicated computed tomography scan of the chest and abdomen in addition to the conventional radiologic work-up for blunt trauma patients. J Trauma. 2007;63:757-63
Prof. Dr. A.B. van Vugt, mede namens de collegae Schultze, Kool, Edwards, Deunk en Brink
Primaire totale lichaams-CT bij multitraumapatienten
Wij danken collega Van Vugt et al. voor de reactie. Zoals de titel van ons artikel aangeeft willen wij onderzoek doen naar de rol van total body CT (TBCT) als primaire en enige diagnostiek bij ernstig gewonde traumapatiënten. De door collega Van Vugt gerefereerde onderzoeken zijn ons uiteraard bekend maar bij géén van de geïncludeerde patiënten is direct na binnenkomst een TBCT verricht bij wie niet eerst conventioneel Röntgenonderzoek gedaan is in de vorm van X-thorax, X-bekken, echo en X-foto's van de wervelkolom. Dat is een essentieel verschil. Wij zijn het zeker met hen eens als ze de sensitiviteit en specificteit van de conventionele diagnostiek in twijfel trekken bij deze populatie. Aangezien juist het weglaten van deze conventionele Röntgenonderzoeken dan ook tijdswinst oplevert, zouden ook de meest ernstig gewonde patiënten in aanmerking kunnen komen voor TBCT. Dit was in bij de in het UMCG uitgevoerde studies echter juist een exclusiecriterium (klasse 3 of 4 shock of neurotrauma-patiënten die directe neurochirurgische interventie behoeven). Verder zijn er voorstellen gedaan om een beslisboom voor CT indicaties te maken waar afwijkingen op de Röntgenfoto’s en echo onderdeel van zijn. Aangezien wij deze juist overslaan kunnen we die niet in onze inclusiecriteria opnemen. De voorgestelde afwijkende klinische bevindingen zullen wel onderdeel uitmaken van onze inclusiecriteria. Het voorgestelde TBCT-onderzoek zou kunnen uitwijzen welke klinische criteria wel en niet bruikbaar zijn als indicatie voor het maken van een TBCT-scan.
Verder zouden wij niet alleen de stralenbelasting van de CT (thorax en abdomen) willen bepalen, welke inderdaad in een fraai artikel is weergegeven door collega Brink, maar de stralenbelasting gedurende de volledige primaire opvang. Dat wil zeggen de stralenbelasting van de conventionele Röntgenopnames in combinatie met CT op indicatie versus een TBCT.
De door de Nijmeegse studiegroep beschreven studieresultaten sluiten gedeeltelijk aan bij de nieuwe toepassing, namelijk de primaire TBCT zoals wij die beschrijven. Het huidige beschikbare bewijsmateriaal is echter onvoldoende om deze strategie protocolair in te voeren.
Met betrekking tot de samenwerking tussen de beide en andere geïnteresseerde traumacentra op dit gebied zien ook wij goede mogelijkheden. Het probleem daarbij is echter niet de wederzijdse wens tot samenwerking maar vooral de lokale infrastructuren met betrekking tot de CT-scanner (in combinatie met resuscitatiemogelijkheden) en de financiering van een dergelijk onderzoek.
Drs.T.P.Saltzherr, arts-onderzoeker
Prof.dr.J.C.Goslings, chirurg.