Onbegrepen pijn van de enkel en voet

Dames en Heren,

Bij patiënten met een pijnlijke enkel of voet zonder voorafgaand trauma denken hulpverleners als eerste aan veelvoorkomende aandoeningen zoals tendinitis, artritis of een vascularisatiestoornis. Wanneer de bevindingen bij lichamelijk en aanvullend onderzoek niet passen bij de hevige pijn of wanneer de behandeling geen resultaat heeft, moet ook aan een zeldzamere oorzaak worden gedacht, zoals voorbijgaande osteoporose (‘transient osteoporosis’). Dit willen wij laten zien aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een 40-jarige man, werd door de internist naar de polikliniek Reumatologie van ons ziekenhuis verwezen in verband met sinds 6 maanden bestaande, progressieve pijn van de rechter voet. De internist had patiënt verwezen met de werkdiagnose ‘therapieresistente jicht’ waarvoor patiënt tevergeefs was behandeld met pijnstillers en prednison. De voorgeschiedenis van patiënt vermeldde hypertensie en kristalbewezen jicht en hij had daarbij sinds een half jaar diabetes mellitus type 2. De elders verrichte MRI-scan van de rechter enkel en voet was door de radioloog omschreven als een beeld passend bij een Charcot-gewricht (neuropathische artropathie). De internist vond dit onwaarschijnlijk omdat patiënt nog maar kort diabetes mellitus had.

De klachten van patiënt waren spontaan ontstaan en verergerden als hij zijn voet belastte, waardoor hij niet meer op zijn rechter been kon staan. Hierdoor kon hij zijn beroep als stukadoor niet meer uitoefenen. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een licht gezwollen rechter enkel die zeer pijnlijk was. Aan de overige gewrichten en bij algemeen intern onderzoek vonden we geen afwijkingen. Het laboratoriumonderzoek liet niet-afwijkende ontstekingsparameters zien. De röntgenfoto van de rechter voet toonde osteopenie van de talus zonder erosieve of degeneratieve afwijkingen (figuur 1a). Het beeld paste niet goed bij een jichtaanval of Charcot-gewricht.

Bij revisie van de elders verrichte MRI-scan van de rechter voet zag de radioloog geïsoleerd oedeem van de talus zonder tekenen van artritis (figuur 2). Omdat de klachten toenamen werd patiënt voor verder onderzoek en behandeling opgenomen op onze verpleegafdeling.

Op een nieuwe MRI-scan van de rechter voet was het oedeem in de talus verdwenen. Er was echter wel oedeem in de ossa cuneiforme zichtbaar zonder erosies of synovitis (figuur 3). Hierop werd de diagnose ‘voorbijgaande osteoporose’ gesteld.’

Patiënt werd ingesteld op een NSAID en zijn onderbeen werd geïmmobiliseerd met een enkel-voetorthese. Daarnaast kreeg hij tweemaal een infuus met 3 mg ibandroninezuur. Een röntgenfoto ruim 5 maanden na deze behandeling toonde remineralisatie van de talus (figuur 4). Patiënt had 11 maanden na de behandeling geen klachten meer.

Patiënt B, een vrouw van 60 jaar, werd door de internist verwezen naar de polikliniek Reumatologie in verband met sinds 9 maanden bestaande, geleidelijk ontstane pijn rond de rechter enkel. Patiënte had zoveel pijn dat zij alleen met krukken kon mobiliseren. Haar voorgeschiedenis vermeldde diabetes mellitus type 2 en COPD. Eerder was zij voor de pijn in haar enkel door zowel een orthopeed als de verwijzend internist gezien. De elders gemaakte MRI-scan was geduid als een beeld dat paste bij osteomyelitis. Er werd daarom aanvankelijk differentiaaldiagnostisch gedacht aan infectieuze osteomyelitis. Omdat langdurige antibiotische behandeling geen effect had gehad en de uitslag van de kweek van het gewrichtspunctaat negatief was, werd het onderbeen geïmmobiliseerd met een gipsspalk onder verdenking van een Charcot-gewricht. Ondanks deze behandeling bleef zij invaliderende pijn houden.

Bij lichamelijk onderzoek was beweging van het onderste spronggewricht opvallend pijnlijk, terwijl de voet en enkel slechts gering gezwollen en warm waren. Het laboratoriumonderzoek was niet afwijkend en een röntgenfoto van de voet liet osteopenie zien rond het bovenste en onderste spronggewricht met niet-afwijkende gewrichtsvlakken. Er waren geen erosieve of degeneratieve afwijkingen zichtbaar. De MRI-scan liet uitgebreid botoedeem in de talus zien met geringe hydrops van het bovenste spronggewricht. Op basis van het lichamelijk onderzoek en de bevindingen op de MRI-scan stelden we de werkdiagnose ‘voorbijgaande osteoporose’.

Patiënte kreeg 1 keer per maand gedurende 4 maanden ibandroninezuur per infuus en gipsimmobilisatie. Vanwege identieke pijn aan de andere voet rond de eerste gift ibandroninezuur werd er een MRI-scan van de linker voet gemaakt. Ook in de linker calcaneus, talus en het os cuneïforme mediale was er botoedeem te zien, passend bij de diagnose ‘voorbijgaande osteoporose’. Na de behandeling was patiënte nagenoeg klachtenvrij.

Na ongeveer 3 maanden kreeg patiënte opnieuw pijn rond beide enkels. Hierop behandelden we haar weer met immobilisatie en met 1 keer per maand gedurende 2 maanden ibandroninezuur per infuus. Opnieuw trad er duidelijke vermindering van haar klachten op. We moesten de behandeling met ibandroninezuur later weer herhalen omdat de klachten waren toegenomen, zij het minder hevig dan voorheen.

Beschouwing

Voorbijgaande osteoporose, in de internationale literatuur ook wel ‘transient osteoporosis’, ‘transient bone marrow edema’ of ‘primary bone marrow edema’ genoemd, is een diagnose die sinds het gebruik van beeldvormend onderzoek met MRI in toenemende mate wordt gesteld.1 Deze aandoening kreeg eenmaal kort aandacht in dit tijdschrift.2 Over deze aandoening zijn slechts beperkt epidemiologische gegevens beschikbaar. Mogelijk komt dit doordat er meerdere termen voor deze aandoening zijn en het ziektebeeld niet herkend wordt. Zoals bovenbeschreven ziektegeschiedenissen illustreren, zijn patiënten vaak al zonder resultaat behandeld voor een andere aandoening.

Klinische presentatie en diagnostiek

Patiënten met voorbijgaande osteoporose hebben vaak al langer bestaande, invaliderende pijn in rust en bij belasting rond 1 of meer gewrichten, zonder voorafgaand trauma. Niet zelden is het nabijgelegen gewricht warm en licht gezwollen. In de regel zijn de klachten heviger dan de beperkingen en zwelling bij het lichamelijk onderzoek doen vermoeden. Palpatie van het aangedane bot is meestal opvallend gevoelig.

Voorbijgaande osteoporose komt het vaakst in de heup of knie voor en minder vaak in de enkel of middenvoet. Voorbijgaande osteoporose van de bovenste extremiteit komt zelden voor. De plaats van de aandoening kan migreren, zoals bij patiënt A en B. Dit wordt in de literatuur ook wel ‘regional migratory osteoporosis’ genoemd.3

Aanvullend laboratoriumonderzoek laat meestal geen bijzonderheden zien. Ook conventionele röntgenopnames van het aangedane lichaamsdeel tonen vaak geen afwijkingen, hoewel er bij langer bestaande klachten sprake kan zijn van osteopenie, zoals bij patiënt A en B. Een MRI-scan van het aangedane bot toont verhoogde signaalintensiteit op de T₂-gewogen en ‘short tau inversion recovery’(STIR)- opnames in delen van het beenmerg, passend bij botoedeem (zie figuur 3). Op de T₁-gewogen opnames met contrastmiddel neemt dit oedeem contrast op (zie figuur 2). Er zijn doorgaans geen synovitis of erosies te zien.

Etiologie en pathogenese

De oorzaak van voorbijgaande osteoporose is vooralsnog onduidelijk. Lokale ischemie als gevolg van meerdere uitlokkende factoren wordt in de literatuur gesuggereerd als oorzaak, maar het bewijs hiervoor is beperkt. Verder is onduidelijk of voorbijgaande osteoporose een vroeg stadium is van – nog reversibele – osteonecrose of dat het een aparte ziekte-entiteit is.1,4 Voor zover bekend houdt voorbijgaande osteoporose geen verband met onderliggende aandoeningen.

Een beperkt aantal onderzoeken laat zien dat er bij patiënten met voorbijgaande osteoporose sprake is van lokale osteoporose. Deze patiënten herstellen in de loop van de tijd volledig.5,6 Een studie met 37 patiënten met voorbijgaande osteoporose van de heup liet zien dat markers van botformatie en -resorptie lokaal verhoogd waren.7 Dit suggereert dat focale reductie van de botdichtheid in het gebied van het beenmergoedeem veroorzaakt wordt door verhoogde botomzetting. Daarnaast zou verdere afname van botdichtheid versterkt kunnen worden doordat de patiënt het aangedane lichaamsdeel ontziet. Wat de rol van het beenmergoedeem hierin is – oorzaak, gevolg of bijverschijnsel – is onbekend.

De pathofysiologie van pijn bij patiënten met voorbijgaande osteoporose is waarschijnlijk multifactorieel. Een aannemelijk mechanisme is dat verhoogde intraossale druk leidt tot irritatie van sensorische zenuwen, veneuze hypertensie, verhoogde lokale botturnover al dan niet met microfracturering, en prikkeling van het periost.1

Differentiaaldiagnose botoedeem van de enkel en voet

Er zijn meerdere oorzaken voor botoedeem in de enkel en voet. Allereerst moet een traumatische oorzaak worden uitgesloten door een goede anamnese en eventueel aanvullend beeldvormend onderzoek. Bij fracturen is er op een MRI-scan namelijk eveneens botoedeem zichtbaar, maar ook een fractuurlijn.

Daarnaast is het van belang om infectieuze artritis of osteomyelitis uit te sluiten. Bij patiënten met septische artritis en bij infectieuze osteomyelitis is er vaak sprake van roodverkleuring van de huid rond het gewricht, naast andere tekenen van infectie zoals koorts en verhoogde ontstekingsparameters. Een niet-infectieuze artritis kan met enig botoedeem op een MRI-scan gepaard gaan, maar synovitis staat – al dan niet met erosies – op de voorgrond. Desondanks kan, zeker als de voorgeschiedenis een vorm van artritis vermeldt, zoals bij patiënt A, het onderscheid met voorbijgaande osteoporose – zelfs voor ervaren radiologen – lastig zijn.

Ook patiënten met artrose hebben bewegingsafhankelijke pijn, maar deze is minder hevig dan bij patiënten met voorbijgaande osteoporose en vaak zijn er degeneratieve afwijkingen zichtbaar bij conventioneel radiologisch onderzoek. Een Charcot-gewricht treedt meestal op bij patiënten met lang bestaande diabetes mellitus en betreft vaker de middenvoet en minder vaak de metatarsofalangeale gewrichten of het bovenste spronggewricht. Destructie van omliggende botdelen is hierbij een van de voornaamste kenmerken. Hierdoor was neuropathische artropathie als oorzaak voor de pijn en botoedeem bij patiënt A en B onwaarschijnlijk.

Beloop en behandeling

Voorbijgaande osteoporose is een zelflimiterende aandoening. Meestal verdwijnen de klachten en symptomen na 6-24 maanden. De behandeling van patiënten met voorbijgaande osteoporose is daarom conservatief. Immobilisatie van het aangedane lichaamsdeel wordt geadviseerd ter vermindering van pijn en om – op theoretische gronden – het osteopene bot te beschermen tegen het ontstaan van fracturen. Daarnaast wordt er meestal pijnstilling voorgeschreven, waarbij vaak morfinomimetica noodzakelijk zijn.

Om het ziektebeloop gunstig te beïnvloeden zijn er meerdere medicamenteuze behandelingen onderzocht in veelal kleine, niet-gerandomiseerde studies. Gezien de eerder beschreven pathofysiologie van lokaal verhoogde botstofwisseling, lijken bisfosfonaten een aantrekkelijke therapeutische optie. Deze middelen zijn potente remmers van osteoclastenactiviteit en botresorptie. In een prospectieve studie bij patiënten met voorbijgaande osteoporose van de onderste extremiteit gaf ibandroninezuur na 12 maanden significante vermindering van klachten vergeleken met patiënten die pijnstilling kregen met gedeeltelijke immobilisatie. Daarnaast nam het botoedeem op de MRI-scan in de ibandronaatgroep significant meer af dan in de controlegroep.8 Hoewel deze studie niet geblindeerd en gerandomiseerd uitgevoerd was, suggereren deze bevindingen een behandeleffect. Ook van enkele andere bisfosfonaten zijn gunstige effecten gemeld; deze studies waren echter klein en ontbeerden een controlegroep. Hoewel een causaal verband dus niet zeker is, trad er bij patiënt A en B duidelijke vermindering van klachten op na het toedienen van een bisfosfonaat naast het immobiliseren van het aangedane lichaamsdeel.

Omdat lokale ischemie mogelijk een rol speelt in het ontstaan van voorbijgaande osteoporose is het effect van iloprost – een prostacycline-analoog met een positief effect op perifere doorbloeding – onderzocht in een dubbelblind gerandomiseerde studie met 41 patiënten waarin het vergeleken werd met tramadol. Iloprost was even effectief in het verminderen van pijn als tramadol, maar gaf meer vermindering van botoedeem.9 De klinische relevantie van vermindering van botoedeem zonder vermindering van pijn is vooralsnog onduidelijk. Naast genoemde medicamenten worden er in enkele kleine studies ook positieve effecten van hyperbare zuurstof en calciumantagonisten gemeld. Chirurgische interventie speelt geen rol in de behandeling van patiënten met voorbijgaande osteoporose.

Dames en Heren, wij bespraken 2 patiënten met hevige, aanvankelijk onbegrepen pijn van de enkel en voet. Hierbij was er een discrepantie tussen de gerapporteerde pijn en de bevindingen bij het lichamelijk en aanvullend onderzoek. Op de MRI-scan van beide patiënten was botoedeem te zien, waarna gezien de klinische presentatie de diagnose ‘voorbijgaande osteoporose’ gesteld kon worden. Bij beide patiënten verminderden de klachten met immobilisatie en toediening van een intraveneus bisfosfonaat, nadat eerdere behandelingen voor andere aandoeningen geen soelaas hadden geboden. Dit onderstreept het belang van herkenning van het ziektebeeld; mogelijke aanwijzingen zijn discrepante hevige pijn, aanvankelijk niet-conclusieve diagnostiek en het uitblijven van resultaat van behandeling voor een andere oorzaak. Hierbij adviseren wij om een MRI-onderzoek te overwegen. Voorbijgaande osteoporose is een zelflimiterende aandoening. Bij aanhoudende of hevige klachten adviseren wij immobilisatie van het betrokken lichaamsdeel en pijnstilling. Deze behandeling kan eventueel aangevuld worden met een bisfosfonaat.