‘Welk borstimplantaat heb ik eigenlijk?’

In Nederland heeft circa 1 op 300 vrouwen een borstimplantaat, dat werd geplaatst na een borstvergroting of -reconstructie. Voor hen is het van cruciaal belang dat de veiligheid van deze implantaten in onafhankelijk onderzoek is aangetoond. Maar uit de affaire rond de borstprothesen van de Franse fabrikant Poly Implant Prothèse (PIP) in maart 2010 blijkt dat geplaatste implantaten mankementen kunnen vertonen.1,2

Voor de PIP-prothesen werd gebruikgemaakt van industrieel siliconenmateriaal, wat een niet gemelde – en evenmin geteste – verandering was in het productieproces van deze implantaten. Na een inspectie bij PIP verbood het Franse ministerie van Volksgezondheid de verdere productie en verkoop van deze prothesen en adviseerde vrouwen met een PIP-implantaat dit vaker te laten controleren.3 Uit de Franse analyse kwam naar voren dat de PIP-implantaten die al geplaatst waren, sneller scheurden.3

Ook onze minister van VWS besloot daarom in 2012 om het gebruik van deze prothesen te verbieden. De Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) adviseerde vrouwen met een PIP-implantaat dit te laten controleren op lekkage (www.igz.nl). In datzelfde jaar ontstond maatschappelijke onrust in Nederland doordat veel vrouwen met borstimplantaten niet precies wisten of zij ook een PIP-prothese hadden en dus niet wisten of ze gecontroleerd en eventueel geopereerd moesten worden om deze prothese te laten verwijderen. Uiteindelijk werd geschat dat bij ongeveer 1500 vrouwen in Nederland PIP-prothesen waren geplaatst. De problemen bij deze borstimplantaten stonden echter niet op zichzelf (zie uitlegkader).

Naar aanleiding van de PIP-affaire is er meer maatschappelijke en politieke aandacht gekomen voor de noodzaak van een systeem dat een terugroepactie kan faciliteren en dat daarnaast onafhankelijke en grootschalige langetermijnuitkomsten kan produceren over de kwaliteit van borstimplantaten.

In dit artikel beschrijven wij kort de regelgeving rond implantaten en de algemene opzet van implantatenregisters. Vervolgens bespreken we het huidige Nederlandse borstimplantatenregister in meer detail.

Regelgeving rond implantaten

Borstimplantaten worden gerekend tot de hoogrisico-implantaten (klasse III). Voor toelating tot de markt zijn ze sinds 1994 onderhevig aan Europese regel- en wetgeving (93-94/42/EEC). Dit betekent dat fabrikanten en leveranciers onder andere toxicologische en dermatologische testen moeten verrichten, waarvan de uitkomsten gunstig moeten zijn voordat het implantaat tot de markt wordt toegelaten.4,5 Als overtuigend bewijs van de veiligheid en duurzaamheid van het implantaat is geleverd, wordt hieraan een CE-markering toegekend (CE staat voor ‘Conformité Européenne’).4,5

Na het toekennen van de CE-markering is postmarketingsurveillance van het optreden van eventuele complicaties na implantatie een van de vereisten, naast regelmatige inspecties. Deze onderzoeken zijn sterk afhankelijk van de inspanningen van de fabrikant, maar ook de chirurg en de patiënt hebben hier invloed op. De chirurg hoort complicaties te kunnen melden. Maar fabrikanten hebben wisselende registraties in termen van gebruiksvriendelijkheid of regels rond zaken die meldingswaardig zijn. Ook is bijvoorbeeld de praktische voorlichting hierover aan de betrokken partijen niet in regels vastgelegd door de ‘notified body’ die de CE-markering toekent. Bovendien is het voor het verkrijgen van deze markering niet noodzakelijk onderzoek te doen volgens de moderne systematiek van best beschikbaar bewijs, noch bestaat er een verplichting tot publicatie van de onderzoeksresultaten in tijdschriften met peerreview.

Deze situatie heeft geleid tot een gebrek aan studies met een voldoende bewijsniveau over de gemiddelde levensduur en de eventuele langetermijncomplicaties van borstimplantaten. Er is daarom behoefte aan een onafhankelijk implantatenregister om de kwaliteit van implantaten te meten en deze ook te blijven monitoren. Zo zijn producten als borstimplantaten regelmatig onderhevig aan amendementen en innovaties. Maar wijzigingen aan implantaten of andere medische instrumenten worden lang niet altijd gemeld bij de bekende instanties.6 Daarom is het RIVM van mening dat, naast betere inspectie en rapportage, het wenselijk is dat er onafhankelijk longitudinaal onderzoek wordt verricht in de vorm van een implantatenregister.7

Implantatenregisters

Op dit moment is het gebruikelijk dat de patiënte na implantatie van een borstprothese een prothesepaspoort krijgt, waarin het type en merk van het implantaat en het implantaatspecifieke referentienummer staan. Deze gegevens worden ook opgenomen in haar medisch dossier en in het lokale implantatenregister van het betreffende ziekenhuis of van de kliniek. Dit systeem heeft een aantal evidente risico’s, waaronder het verlies van het medisch dossier na faillissement van een kliniek. Als een patiënte dan zelf ook niet beschikt over een prothesepaspoort, is het volledig onbekend welk implantaat zij heeft, zoals ook regelmatig gebeurde na de PIP-affaire.

Niet elk implantatenregister is geschikt voor kwaliteitsmetingen.8 De vereisten van een kwaliteitsregister zijn onder andere dat het onafhankelijk is van de industrie en een hoog registratiepercentage heeft, bij voorkeur meer dan 95, zodat er betrouwbare uitspraken gedaan kunnen worden. Dit blijkt in de praktijk alleen mogelijk te zijn door een systeem te gebruiken waarin in principe elk implantaat wordt geregistreerd, tenzij een patiënte dit weigert, een zogenaamd ‘opt-out’-systeem. De meeste bestaande systemen gaan echter uit van vrijwillige deelname door artsen en patiënten; dit is een ‘opt-in’-systeem. Door een totaal gebrek aan verplichting tot deelname aan een dergelijk implantatenregister wordt slechts een geschatte 20% van alle geplaatste borstimplantaten geregistreerd.9

Sinds de jaren 80 zijn al verschillende registraties voor borstimplantaten opgezet in onder andere de Verenigde Staten, Denemarken en het Verenigd Koninkrijk.10-12 Ook in Nederland werd in 1995 de Dutch Registry of Implants in Plastic Surgery opgericht, waarin geplaatste borstprothesen op vrijwillige basis werden geregistreerd. Er was echter te weinig financiering om dit centrale borstimplantatenregister te kunnen continueren en daarom werd het in 2000 gestaakt.

Om toch aan de vraag van een nationaal borstimplantatenregister te voldoen stelde de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten een subsidie beschikbaar voor de ontwikkeling van de Dutch Breast Implant Registry (DBIR). Dit opt-outregister volgt de principes van het implantatenregister van de orthopeden, de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten,13 en dat van de cardiologen, de National Cardiovascular Data Registry.14 Deze 2 registers hebben in Nederland als eerste opt-outregisters geleid tot een betrouwbare kwaliteitsmonitoring.15

In totaal zijn er nu 10 nationale registers bekend in de wereld,16 inclusief een Australisch borstimplantatenregister (2013) en de DBIR (2015). Het succesvolste register tot nu toe, de Danish Registry for Plastic Surgery of the Breast, heeft via een opt-inregister gedurende 10 jaar prospectieve gegevens verzameld.12,17 Deze resultaten hebben veel informatie opgeleverd over de korte- en langetermijncomplicaties van borstimplantaten, voornamelijk in de cosmetische sector. Net als de andere registraties heeft het Deense register onvoldoende implantaten geregistreerd om betrouwbare conclusies te kunnen trekken over bijvoorbeeld kwaliteitsverschillen tussen de implantaatmerken en -typen.

Dutch Breast Implant Registry

Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 20.000-30.000 borstprothesen geplaatst, waarvan 30% voor reconstructieve doeleinden. Sinds april 2015 worden gegevens over deze patiënten en hun borstimplantaten onafhankelijk en prospectief verzameld in de DBIR. De doelen van de DBIR staan in tabel 1. Naast persoons- en implantaatgegevens worden de indicatie, de patiëntkenmerken die invloed kunnen hebben op het uitkomst van de behandeling en eventuele complicaties die zich tijdens het behandeltraject voordoen, vastgelegd.

In het algemeen vult de plastisch chirurg of aios plastische chirurgie online de gegevens in. Gemiddeld duurt het registratieproces van een implantaat 5 min. Het registratieformulier is toegankelijk via http://dbir.clinicalaudit.nl/documenten; een pilotstudie liet zien dat dit formulier geen foute of suboptimale antwoorden opleverde. In tabel 2 staat een samenvatting van de gegevens die worden geregistreerd.

De industrie is verantwoordelijk voor het labelen van alle implantaten met een individueel referentie- of LOT-nummer, waardoor de implantaten traceerbaar zijn. Tevens is overeengekomen dat een GS-1-barcode wordt geplaatst op de prothesedoos, zodat deze gescand kan worden op de operatiekamer. Door deze barcodescanmodule neemt de foutgevoeligheid van de gegevensinvoer af. Ten slotte registeren en verschaffen de leveranciers gegevens over de verkoop van borstimplantaten in Nederland, waardoor het percentage geregistreerde implantaten in de DBIR gecontroleerd kan worden. Zowel de patiënte als de huisarts kan aan de behandelend plastisch chirurg vragen of het implantaat geregistreerd staat in de DBIR.

De ingevoerde gegevens zijn verbonden aan de operateur maar ook aan het ziekenhuis of de kliniek waar een patiënte wordt geopereerd. Revisie van de prothese of borst wordt geregistreerd binnen hetzelfde patiëntendossier. Zodoende kunnen op termijn uitkomsten als kapselcontractuur en explantatiepercentages per merk of kliniek worden berekend.

Het sleutelbestand met alle gegevens wordt bewaard door Medical Research Data Management. Deze onafhankelijke organisatie versleutelt de via het register aangeleverde gegevens, zoals patiëntkenmerken, chirurg, kliniek of ziekenhuis en prothesemerk, waardoor deze anoniem zijn voor alle partijen.18 Alleen wanneer de IGZ een nationale terugroepactie voor een bepaald type implantaat initieert, kan het Landelijk Implantaten Register inzicht geven in de omvang van het gebruik van dit implantaat en in hoeveel implantaten van dit type in welke ziekenhuizen werden geplaatst. Analyse en interpretatie van de gegevens zal niet alleen worden verricht door de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) maar ook door onderzoeksteams met een gerichte hypothese.

DICA heeft het register gebouwd en zal dit onderhouden, maar de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) is eigenaar van de DBIR. Het register staat uitdrukkelijk ook open voor andere chirurgen en voor plastisch chirurgen die geen lid zijn van de NVPC om de door hen geplaatste borstimplantaten te registreren.

Onderzoeksvoorstellen kunnen worden gestuurd naar de wetenschappelijke commissie van de DBIR. Een van de vereisten van onderzoek met de versleutelde gegevens is dat de onderzoekers geen belangenverstrengeling mogen hebben. Na goedkeuring van het onderzoeksvoorstel kunnen de onderzoekers beschikken over een geanonimiseerde gegevensset waarmee ze de hypothese van hun onderzoeksteam kunnen testen.

Internationale positie

De DBIR is om verschillende redenen uniek in de wereld. Ten eerste is de DBIR een opt-outregistratie. Zoals gezegd betekent dit dat alleen patiënten die bezwaar aantekenen tegen inclusie in de DBIR niet geregistreerd worden.

Ten tweede worden in Nederland vrijwel alle borstimplantaten geplaatst door plastisch chirurgen, van wie > 95% lid is van de NVPC. Ter vergelijking: in Duitsland bijvoorbeeld worden borstimplantaten geplaatst door zowel plastisch chirurgen als gynaecologen.

Ten derde is registratie in de DBIR verplicht gesteld voor alle leden van de NVPC. Sinds 1 januari 2016 is deelname aan het Landelijk Implantaten Register, wat via koppeling aan de DBIR wordt geregeld in de verzekerde zorg, een kwaliteitsindicator.19 Voor privéklinieken is DBIR-registratie daarnaast nog een verplichting geworden voor het verkrijgen van het ZKN-keurmerk (ZKN staat voor ‘Zelfstandige Klinieken Nederland’).

Nederland is het eerste land dat een nationaal opt-outsysteem heeft; Australië en Engeland hebben de intentie ons spoedig hierin te volgen.20 Er is een internationale samenwerking ontstaan binnen de International Collaboration of Breast Registry Activities (ICOBRA).20 Dit orgaan werd in 2012 opgericht onder leiding van Australië en heeft zich als doel gesteld om een internationale gestandaardiseerde gegevensset te verzamelen. Hiermee kunnen vervolgens de gegevens van de verschillende nationale registraties, met respect voor privacy, geaggregeerd worden geanalyseerd, zodat conclusies getrokken kunnen worden die valide zijn voor de participerende landen. Naast Australië en Nederland hebben ondertussen meerdere landen zich aangesloten bij ICOBRA met de intentie om eenzelfde gegevensset te genereren en de kwaliteit van de zorg voor patiënten met borstimplantaten wereldwijd te verbeteren.

Toekomst

De verzamelde gegevens, zoals het aantal en type implantaties, zullen anoniem worden teruggekoppeld aan de participerende plastisch chirurgen, ziekenhuizen en klinieken en ook aan de industrie. De positie van bijvoorbeeld de plastisch chirurg of het ziekenhuis wordt gepresenteerd in een ‘funnel’-plot, waardoor vergelijking met collega’s of andere ziekenhuizen, die zijn geanonimiseerd, mogelijk is. Verschillende uitkomstindicatoren zullen worden ontwikkeld, zoals explantatie binnen 60 dagen, het optreden van een infectie maar ook de noodzaak tot revisie vanwege een kapselcontractuur. Het duurt echter minimaal 3 jaar voordat de eerste gegevens betrouwbaar genoeg zijn voor terugkoppeling.21

Het eerste jaar van de registratie is gericht op deelname aan het register. In het tweede en derde jaar worden de proces- en structuurindicatoren gemeten, bijvoorbeeld het percentage geregistreerde implantaten dat een chirurg of kliniek plaatst. Pas daarna worden daadwerkelijke uitkomstmaten bepaald, bijvoorbeeld het aantal infecties of de kwaliteit van het implantaattype.

Om de DBIR in stand te houden wordt deze gefinancierd door het verhogen van de prijs van een borstprothese. De fabrikant rekent € 25 extra per implantaat om patiënten die een cosmetische operatie ondergaan en patiënten met reconstructieve chirurgie gelijk te belasten. Alle huidige leveranciers van borstimplantaten in Nederland zijn gemotiveerd om mee te doen aan de DBIR en hebben zich gecommitteerd aan de vereisten hiertoe.

Sinds de start van de DBIR in april 2015 zijn er binnen 8 maanden meer dan 7000 borstimplantaten geregistreerd (figuur). Dit is veel meer dan de op dit moment 1500 geregistreerde implantaten in het Australische register, dat gelijktijdig is begonnen. Gedetailleerde analyse van deze gegevens kan nog niet plaatsvinden, omdat het nog een eerste ronde van gegevensverzameling betreft. Pas na 3 jaar zal een gegevensset worden verkregen waarmee betrouwbare analyses kunnen worden verricht.

Conclusie

Voor de patiëntveiligheid en de kwaliteitsbewaking van borstimplantaten is een onafhankelijk register noodzakelijk. In Nederland is hiervoor de Dutch Breast Implant Registry opgezet, waarin sinds april 2015 gegevens over de patiënten en hun implantaten worden verzameld. Bij de onrust rond de vervuiling van borstprothesen van de Braziliaanse fabrikant Silimed in september 2015 werd opnieuw het belang van de DBIR onderstreept (bron: IGZ, www.igz.nl). Binnen enkele uren was bekend in welke kliniek dit type implantaat was geplaatst sinds de start van de DBIR en kon contact worden opgenomen met de betreffende patiënten. Andersom kan een ongeruste patiënte die niet zeker weet welk borstimplantaat ze nu heeft dit altijd via haar eigen plastisch chirurg in de DBIR laten opzoeken.