1 op de 100 kinderen heeft coeliakie.1 Behandeling met een glutenvrij dieet heeft een positief effect op de gezondheid van de patiënt met coeliakie. Het is daarom van belang de aandoening vroegtijdig op te sporen. Voorkómen van coeliakie door middel van preventie zou nog beter zijn. In dit artikel zetten wij de huidige mogelijkheden voor preventie en vroegtijdig opsporen van coeliakie uiteen.
Primaire preventie
Primaire preventie van coeliakie betekent dat tolerantie voor gluten moet worden verkregen of behouden, maar dat is helaas nog niet mogelijk. In eerdere retrospectieve onderzoeken leek er een kansrijke periode (‘window of opportunity’) te zijn bij introductie van gluten tussen de leeftijd van 4 en 6 maanden, zo mogelijk wanneer het kind borstvoeding krijgt.2 Zowel de Nederlandse als de Europese richtlijnen adviseren daarom dat gluten niet voor de leeftijd van 17 weken en niet na de leeftijd van 26 weken moet worden geïntroduceerd, bij…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Bevolkingsonderzoek coeliakie echt niet doen
In hun artikel over screening op coeliakie beschrijven Vriezinga e.a. de argumenten voor screening op coeiakie. Hoewel ik hun bezorgdheid deel dat klachten, veroorzaakt door coeliakie vaak niet herkend worden en zo on(der)behandeld blijven kunnen hun argumenten om te screenen op deze ziekte mij niet overtuigen. De volgende punten zijn m.i. problematisch:
De verwachte gezondheidswinst voor klachtenvrije , maarTG2A positief-bevonden individuen (1,3% van de bevolking?) wordt te hoog ingeschat. De op te lossen problemen zijn m.i. gering nl een marginaal lagere botdichtheid op 6 jarige leeftijd en een marginaal vertraagde gewichtsgroei in een bevolking waar obesitas een veel belangrijker probleem is dan ondergewicht. Ten tweede is de bewering, dat klachtenvrije mensen jarenlang een glutenvrij dieet zouden volgen zó contra-intuïtief, dat ik de gegeven referenties daarvoor natrok: de ene bleek deze bewering geenszins te staven (Ivarsson 2013), de ander betrof uiteindelijk een aantal van 7 personen: een te klein aantal om een massale screening op te baseren, lijkt mij.
Bevestiging van de diagnose op de tot heden gebruikelijke wijze (dunne darmbiopt) zou screening natuurlijk niet haalbaar maken. De bewering, dat deze diagnostiek omzeild kan worden betreft ook volgens de auteurs echter alleen kinderen met klachten.
De gezondheidswinst voor de ongeborene die behaald zou kunnen worden door opsporen en behandelen van coeliakie bij hun moeders is onvoldoende aannemelijk gemaakt met alleen een omgekeerde associatie tussen antistof-titers en geboortegewicht en foetale groei.
Ik denk dat menskracht en middelen beter ingezet kunnen worden om bestaand lijden te verlichten, dan om een zeer kleine kans op toekomstig lijden nog verder te verkleinen en denk dat het voorgestelde screeningsprogramma zeer veel mensen ten onrechte zou aansporen levenslang dieet te houden. Niet doen dus.
Ferdinand Schreuder huisarts, Delft
Screenen coeliakie (antwoord auteurs)
Wij willen collega Schreuder van harte bedanken voor zijn reactie op ons artikel over bevolkingsonderzoek naar coeliakie. Hij heeft vier kritische opmerkingen op ons stuk.
Zijn eerste opmerking verwijst naar de beschreven bevindingen bij kinderen met antistoffen tegen weefseltransglutaminase gevonden bij screening. De lagere botdichtheid en een vertraagde gewichtsgroei worden door collega Schreuder omschreven als geringe problemen. Echter, zoals Jansen et al ook aangeven in hun artikel (ref #8); een verlaagde botdichtheid op kinderleeftijd is geassocieerd met een verhoogd risico op osteoporose op volwassen leeftijd. Osteoporose is helaas niet altijd omkeerbaar, terwijl een verlaagde botdichtheid ten gevolge van een niet-herkende coeliakie bij kinderen zich normaliter herstelt binnen 1 jaar na starten met een glutenvrij dieet. De meeste kinderen laten dan ook inhaalgroei zien.
Het tweede tegenargument, over dat de follow-up van 7 asymptomatische Nederlandse adolescenten met coeliakie gediagnosticeerd door screening die zich goed aan het dieet houden te weinig bewijs is om bevolkingsonderzoek op te baseren, is natuurlijk juist. Meer informatie hierover is te vinden in een artikel van de groep van Ivarsson, welke wij door de limiet op het aantal toegestane referenties niet hebben toegevoegd (Webb et al, JPGN 2015). Deze resultaten laten zien dat 158/193 Zweedse adolescenten (82%) gediagnosticeerd na screening aangeeft het dieet strikt te volgen. De compliance van adolescenten die klachten hadden voordat de diagnose werd gesteld was niet beter dan van degene die toen asymptomatisch waren (79% versus 84%, p=0.405).
Ten derde verwijst hij naar de nieuwe richtlijn voor diagnostiek naar coeliakie bij kinderen. Bij kinderen zonder symptomen zijn duodenumbiopten vereist om de diagnose te bevestigen. Wij benoemen dit ook in ons artikel, en voegen toe dat de resultaten van de Europese ProCeDe studie zullen laten zien of duodenumbiopten ook veilig achterwege kunnen worden gelaten bij kinderen zonder klachten. Dan zal de diagnostiek naar coeliakie bij deze kinderen makkelijker, minder invasief en goedkoper worden.
Het laatste punt van kritiek is dat wij onvoldoende aannemelijk maken dat het zinvol is om zwangere vrouwen met niet-herkende coeliakie te behandelen. Het is bekend dat een verminderde foetale groei geassocieerd is met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekte, hypertensie en type 2 diabetes op volwassen leeftijd (ref #9). Een laag geboortegewicht is geassocieerd met een verminderde neuropsychologische ontwikkeling. Wij beschouwen deze aandoeningen als ernstig en zien een kans voor preventie d.m.v. coeliakiescreening.
Wij stellen niet voor om nu te beginnen met landelijke screening. Wij stellen voor om dit te onderzoeken in de Nederlandse bevolking. Daarmee moeten openstaande vragen over de haalbaarheid, kosteneffectiviteit, ethische aspecten en efficiëntie bij verschillende leeftijdscategorieën en methodes beantwoord worden.
Sabine Vriezinga, Henriëtte Moll & Luisa Mearin