E-health in de GGZ: hoe staat het daar nu mee?

E-health, je hoort de term overal. Maar hoe wordt e-health nu werkelijk gebruikt in de GGZ? Wat is het wetenschappelijk bewijs voor e-health-toepassingen, en hoe worden ze gebruikt? Is er financiering voor? En is er zicht op de kwaliteit van het aanbod? In dit artikel beschrijven wij de stand van zaken ten aanzien van ‘e-mental-health’; de inzet van e-health in de GGZ en verslavingszorg.

Geestelijke gezondheid in Nederland

In Nederland hadden 1.896.700 mensen in de leeftijd van 18-64 jaar in het afgelopen jaar een psychische aandoening. Jaarlijks zijn 797.000 mensen depressief en hebben 1.057.800 mensen last van een angststoornis, zoals fobieën of een paniekstoornis.

Voor het alcoholgebruik in Nederland geldt dat in totaal jaarlijks 478.000 mensen alcoholproblemen hebben; dit betreft zowel alcoholmisbruik (395.600) als alcoholafhankelijkheid (82.400).1 De totale kosten van verzuim door deze aandoeningen worden geraamd op 2,7 miljard euro; dat is precies de helft van de kosten van chronische somatische aandoeningen.2

Wat is e-mental-health?

Een definitie van ‘e-mental-health’ is: het gebruik van informatie- en communicatietechnologie om de geestelijke gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren.3 In de beginjaren beperkte het werkterrein van e-mental-health zich tot inhoudelijke programma’s voor patiënten. De aansluiting van deze toepassingen bij patiëntendossiers, social media en zorginformatiesystemen wordt echter steeds belangrijker.

E-mental-health-toepassingen zijn vaak websites en apps. Deze kunnen bestaan uit één test, maar kunnen ook de verschillende mogelijkheden combineren. In zelfhulp- of behandelingsprogramma’s wordt informatie vaak in verschillende vormen aangeboden, zowel geschreven als gesproken, via filmpjes of podcasts. Deze bevatten bijvoorbeeld de instructies voor ontspanningsoefeningen of de uitleg van huiswerkopdrachten, zoals het bijhouden van een dagboek.

Er zijn ook andere vormen van e-mental-health. Door de opkomst van smart phones is de term ‘m-health’ geïntroduceerd, dit staat voor ‘mobile-health’. Bij m-health worden interventies aangeboden via smart phones en tablets. Een andere nieuwe term is ‘i-health’ (de i staat voor ‘I’, ‘ik’), waaronder de inzet wordt verstaan van sensortechnologie en apparaten met sensoren die men op het lichaam kan dragen (‘wearables’).

Welke e-mental-health-programma’s en apps zijn er?

Het e-mental-health-aanbod kent vele vormen. Sommige toepassingen geven bijvoorbeeld algemene informatie over een ziekte of aandoening en psycho-educatie. Andere bieden zelftesten aan, al dan niet gevolgd door een advies op maat. Voorbeelden hiervan zijn de depressietest op www.mentaalvitaal.nl, of een zelftest voor alcoholgebruik op www.drinktest.nl. Ook kunnen patiënten terecht bij e-mental-health-programma’s voor zelfhulp en zelfs voor zelfbehandeling via geprotocolleerde ondersteuning; met of zonder hulpverleningscontact. Een andere mogelijkheid is het vinden van lotgenotencontact.4 Vaak wordt een mix van zorgvormen aangeboden, zoals een programma waarin psycho-educatie, een zelftest en een behandeling worden gecombineerd. In de tabel geven we een indruk van beschikbare programma’s voor patiënten met een depressie, alcoholproblematiek of angststoornissen.

Er zijn echter veel meer programma’s op de markt, en het is goed om te realiseren dat er ook aanbod beschikbaar is voor andere psychische stoornissen, zoals http://www.autismeplein.nl voor mensen met autisme, ‘Temstem’ voor mensen die stemmen horen, www.benzodebaas.nl en www.zelfhulpcannabis.nl. Daarnaast is er aanbod ontwikkeld voor verschillende doelgroepen, zoals voor jongeren, ouderen of mantelzorgers. Een voorbeeld van een toepassing voor deze laatste groep is www.dementieonline.nl voor mantelzorgers van patiënten met dementie.

Veel e-mental-health-toepassingen zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en daar is dan ook het meeste onderzoek naar gedaan.5 Het is goed om te weten dat er ook programma’s zijn ontwikkeld die gebaseerd zijn op andere therapievormen, zoals ‘problem solving treatment’, interpersoonlijke therapie en oplossingsgerichte therapie, en dat hier ook wetenschappelijk bewijs voor is.5-7

Kwaliteit e-mental-health-aanbod

Met de groei van het aanbod en de komst van nieuwe, al dan niet onbekende aanbieders, is het voor de consument en professionals belangrijk om inzicht in de kwaliteit van het aanbod te krijgen. Dat inzicht is er op dit moment nauwelijks. Ook voldoen bestaande kwaliteitsrichtlijnen – zoals de ‘Health on the Netcode’ voor de toetsing van medische informatie of de richtlijnen voor ‘Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector’ (HKZ) – niet om de verschillende aspecten van e-mental-health-interventies te beoordelen; van inhoud tot techniek.

Het Trimbos-instituut heeft samen met ‘stakeholders’ het kwaliteitskeurmerk www.onlinehulpstempel.nl ontwikkeld. Voor dit keurmerk worden e-mental-health-interventies beoordeeld aan de hand van 4 kwaliteitscriteria: effectiviteit, techniek en veiligheid, transparantie en gebruiksvriendelijkheid. Wanneer een e-mental-health-interventie het keurmerk heeft behaald, kunnen gebruikers ook een oordeel geven.8,9Het onlinehulpstempel is een startend merk en zal moeten groeien. Zorgverzekeraar VGZ stimuleert de toepassing en noemt het onlinehulpstempel als kwaliteitsvoorwaarde voor e-mental-health-interventies in haar inkoopbeleid voor 2015.10

Wetenschappelijk bewijs

Net zoals je niet kan zeggen dat ‘de zorg’ effectief is, kun je ook niet zeggen dat ‘e-health’ effectief is. Wat veel professionals echter niet weten, is dat er wel evidencebased e-mental-health-aanbod beschikbaar is.

Depressie: effectiviteit van online zelfhulp en behandeling

Stemmingsklachten kunnen effectief verminderd worden door internetzelfhulp, zoals het programma ‘Kleurjeleven’ en door internetbehandeling, bijvoorbeeld door ‘Interapy’. Deze programma’s zijn ook effectief gebleken bij de behandeling van patiënten met een depressie. Begeleide internetzelfhulp bij patiënten met een depressie bleek zelfs net zo effectief als reguliere therapie.5

Ook van e-mental-health-interventies voor jongeren is recent het effect aangetoond. De onlinegroepscursus ‘GripopjeDip’ bleek een afname van de symptomen van een depressie te geven, en verbeterde ook angstklachten en het gevoel grip te hebben op het eigen leven (‘mastery’).11 Jongeren met stemmingsklachten kunnen ook individueel en anoniem een chatbehandeling volgen via ‘Pratenonline’. Dit programma, dat is gebaseerd op ‘oplossingsgerichte therapie’, bleek eveneens depressieve klachten te verminderen, ook nog 7,5 maand na het volgen van deze behandeling.12

Naar de kosteneffectiviteit van het online-aanbod voor de behandeling van patiënten met een depressie is divers onderzoek gedaan.13-15 Hieruit is bijvoorbeeld gebleken dat het volgen van het zelfhulpprogramma Kleurjeleven kosteneffectief was. Ook bleek dat patiënten die dit programma volgden lagere maatschappelijke kosten gaven na 6 en 12 maanden dan patiënten die zorg kregen via de huisarts (4-5 consulten) of dan patiënten die een combinatie kregen van huisartszorg aangevuld met Kleurjeleven.16

Alcoholproblematiek

Voor patiënten met alcoholproblemen is relatief veel onlinezorgaanbod beschikbaar en deze programma’s zijn ook vaak wetenschappelijk onderzocht. Als patiënten met alcoholproblemen onlinezelfhulpprogramma’s en onlinebehandelingen volgen, dronken zij daarna significant minder alcohol en vaker binnen de verantwoorde norm, zo bleek uit nationale en internationale onderzoeken en meta-analyses. Ook bleken dergelijke programma’s kosteneffectief.5,14,17 Onderzoek naar het zelfhulpprogramma ‘minderdrinken.nl’ liet bijvoorbeeld zien het alcoholgebruik verminderde, en dat daarnaast kosten werden bespaard. Een jaar nadat patiënten dit programma hadden gebruikt, waren de maatschappelijke kosten die zij veroorzaakten met 567 euro gedaald ten opzichte van een jaar daarvoor. Dit verschil in kosten was vooral toe te schrijven aan afgenomen verzuim en minder productieverlies op het werk.18

Angststoornissen

Tegen angstklachten is er in Nederland minder evidencebased e-mental-health-aanbod beschikbaar. Hiernaar is ook minder wetenschappelijk onderzoek gedaan dan bij toepassingen voor depressie en alcoholproblematiek. Toch laat buitenlands onderzoek positieve resultaten zien van e-mental-health-toepassingen hiervoor. De resultaten van Nederlands onderzoek naar internetzelfhulp zijn echter minder overtuigend dan bij depressie en verslaving.5

Nederlands onderzoek naar behandeling is vooral gedaan door Interapy, een organisatie die onlinebehandelingen aanbiedt voor werkgerelateerde stress, paniekklachten en posttraumatische stress. Interapy heeft gecontroleerde gerandomiseerde studies uitgevoerd naar de effectiviteit van haar behandelingen en de effecten van de behandelingen daarnaast getoetst in haar praktijk. Beide benaderingen lieten significante verbeteringen zien van de klachten op de korte (nameting en follow-up na 6 weken) en langere termijn (1 jaar). In de praktijk waren de uitvalspercentages (29%) vergelijkbaar met die in de reguliere GGZ.19

Financiering

De financiering van e-mental-health volgt tegenwoordig de reguliere financiering. Samengevat komt het er op neer dat universele preventieve e-interventies – net zoals in de reguliere zorg – vaak lastiger te financieren zijn dan behandelingsaanbod, omdat een behandeling vaak wordt gefinancierd via een diagnosebehandelcombinatie. Voor e-mental-health in de huisartsenzorg is er sinds 1 januari 2014 financiering via extra uren voor een praktijkondersteuner GGZ; die zijn gestegen van 9 naar 12 uur per normpraktijk.20 Per zorgverzekeraar verschilt het hoe deze uren gelabeld zijn voor de inkoop van e-mental-health-programma’s. Voor anonieme hulpverlening heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport sinds een paar jaar financiering beschikbaar. Hieruit worden programma’s betaald zoals www.113online.nl voor suïcidepreventie en www.minderdrinken.nl tegen alcoholproblemen.21

Gebruik in de zorg, ‘blended care’

Met de opkomst van het internet kwamen er kansen om patiënten met geestelijke gezondheidsproblemen of verslavingen op een nieuwe, laagdrempelige manier te bereiken. We hebben het immers in de GGZ over taboegevoelige thema’s. Voor patiënten is de stap om naar de reguliere hulpverlening te gaan gemiddeld hoger dan voor mensen met, bijvoorbeeld, een beenbreuk. In de beginjaren van het internet zijn daarom ‘pure’ online programma’s ontwikkeld, zoals de zelfhulpprogramma’s ‘Minderdrinken’, ‘Kleurjeleven’ en ‘Zelfhulpalcohol’, en de behandelprogramma’s ‘Interapy’ en ‘Alcoholdebaas’. De laatste jaren overheerst de vraag hoe het e-mental-health-aanbod geïntegreerd kan worden in de zorg. De term ‘blended care’ is geïntroduceerd voor vormen van zorg waarin het onlinezorgaanbod gecombineerd wordt met het face to face-zorgaanbod. Hierbij worden de voordelen van beide vormen van gezondheidszorg samengevoegd. De gestandaardiseerde, geprotocolleerde opzet van het online-aanbod wordt gecombineerd met direct contact waarin op maat kan worden ingegaan op vragen en problemen van de patiënt, en op motivatie en therapietrouw.

Om implementatie van e-mental-health-interventies te bevorderen, bundelen tweedelijns GGZ- en verslavingszorginstellingen hun krachten. Zo is onlangs ‘Blended7’ opgericht. In dit samenwerkingsverband wisselen 7 GGZ-instellingen kennis, ervaringen en programma’s uit met als doel in 3 jaar tijd 60-70% van de cliënten e-mental-health-interventies te laten gebruiken, in plaats van de huidige 5-10%.22 Een vergelijkbaar netwerk van samenwerkende GGZ- en verslavingszorginstellingen is het ‘Gx-netwerk’.23

De eerste lijn is net begonnen aan een inhaalslag wat betref de toepassing van e-mental-health. Vooral in de huisartsenzorg lijkt het gebruik van e-mental-health-interventies behoorlijk gestimuleerd te worden door de nieuwe financieringsmogelijkheden, te weten de uitbreiding van de uren voor een praktijkondersteuner GGZ.20 Hierdoor kan een huisartsenpraktijk programma’s inkopen en zijn er geen kosten voor de patiënt. Met de invoering van de generalistische basis-GGZ wordt de eerstelijnspsychologische zorg ook gestimuleerd om e-health in te zetten.20 Daadwerkelijk gebruik van e-mental-health door deze groep lijkt echter minder snel te gaan, onder andere door het ontbreken van gerichte financiering hiervoor.

‘Blended’: implementatie van e-mental-health bij de huisarts

Het Trimbos-instituut is gestart met een ZonMw-implementatieproject om Kleurjeleven aan te bieden in de huisartsenzorg.24 Kleurjeleven werd al eerder genoemd; het is een evidencebased onlinecursus voor volwassenen met depressieve klachten. In het project is een begeleidingsprotocol opgesteld voor de huisarts en de praktijkondersteuner GGZ, waarin face to face-contacten afgewisseld worden met een onlineprogramma. Trainingen voor de huisarts en de praktijkondersteuner GGZ over zowel e-mental-health als Kleurjeleven maken onderdeel uit van dit project, net als implementatiebegeleiding en onderzoek naar bevorderende en belemmerende factoren voor de toepassing van het programma.

De eerste resultaten van dit project beschouwen wij als veelbelovend. De houding van huisartsen en praktijkondersteuners ten aanzien van de inzet van e-mental-health was al positief,25 en met de financieringsmogelijkheden die ontstonden per 1 januari 2014 werd het animo voor deelname aan het project groot. In de periode mei-juli 2014 werden tientallen huisartsen en praktijkondersteuners GGZ getraind. In juni 2014 berichtte KPMG nog dat e-mental-health in de huisartsenpraktijk nog niet of nauwelijks gebruikt werd.26 Maar binnen het Kleurjeleven-project hebben circa 50 praktijkondersteuners GGZ inmiddels ongeveer 230 patiënten aangemeld tot november 2014. Dit is een goede start gezien het feit dat dit een nieuw aanbod en een nieuwe werkwijze is, en gezien alle mogelijke implementatiebelemmeringen. Er moet bijvoorbeeld op verschillende niveaus draagvlak gecreëerd worden, trainingen moeten worden gepland en uitgevoerd, en het aanbod moet in de dagelijkse hectische praktijk worden geïntegreerd. De groep praktijkondersteuners GGZ die nu actief met patiënten aan de slag gaat – en wekelijks groeit –, noemt als positieve factoren bijvoorbeeld: ‘patiënten reageren positief’, ‘ik ben blij dat ik het de patiënt kan aanbieden’, ‘ik merk dat een patiënt ook tussen de gesprekken aan de slag is met zijn problematiek’ en ‘ik kan mijn gesprekstijd met de patiënt zo gerichter inzetten’.

Consequenties voor de praktijk

E-mental-health heeft zich ontwikkeld van programma’s die volledig online toegankelijk zijn naar programma’s die geïntegreerd kunnen worden in de directe patiëntenzorg. De tweedelijns GGZ-instellingen lijken nu grote stappen te maken met de implementatie hiervan, de eerste lijn wordt sinds dit jaar gestimuleerd door de nieuwe basis-GGZ. Er kan en moet nog veel geoptimaliseerd worden met betrekking tot de techniek, aansluiting op administratieve en dagelijkse werksystemen en patiëntendossiers. En er moet uiteindelijk een toegankelijk, praktisch toepasbaar overzicht komen van het huidige e-mental-health-aanbod, met aandacht voor evaluatie van de kwaliteit, bijvoorbeeld via een keurmerk.

Innovatie biedt vele kansen voor e-mental-health-toepassingen, bijvoorbeeld dankzij de grote toegankelijkheid via smartphones en de mogelijkheden van sensortechnologie. Ook kunnen nieuwe technologieën, zoals ‘persuasive technology’, de toepassingen voor patiënten aantrekkelijker te maken; zowel om ermee te beginnen als om deze vol te houden. Een andere ontwikkeling is een opsplitsing van behandelingen in kortere modules die per patiënt op maat kunnen worden ingezet. Zo kan een module voor depressieklachten samengaan met een module voor het stoppen met alcoholgebruik. De innovatieve mogelijkheden bieden ook kansen om het aanbod te verbeteren voor patiënten met een lagere opleiding. Aanbod dat korter en bijvoorbeeld meer klachtgericht, begrijpelijker en visueler is, kan beter aansluiten bij de behoeften van deze groep.

Vervolgonderzoek

Nader onderzoek moet toetsen of de nieuwe mogelijkheden voor e-mental-health-interventies, zoals hiervoor genoemd, ook effectief en kosteneffectief zijn. Ook is onderzoek nodig naar de effecten van blended e-mental-health in de eerste en tweede lijn. Implementatieonderzoek is nodig om te achterhalen welke factoren daadwerkelijk gebruik belemmeren en hoe deze opgelost kunnen worden. Inhoudelijk is verder de vraag interessant welke elementen precies de gevonden effecten van e-mental-health-programma’s verklaren.

E-mental-health brengt een behoefte met zich mee naar meer innovatie in onderzoeksopzetten. Innovatie en ICT-ontwikkelingen gaan snel en de traditionele vormen van onderzoek, zoals randomized controlled trials, zijn minder geschikt, omdat er veel tijd nodig is voor de uitvoering en het verkrijgen van de resultaten van dergelijk onderzoek. Hierdoor gaan implementatiekansen verloren, en ontstaat het risico dat een product niet meer innovatief is op het moment dat het gelanceerd wordt op de markt.

Een nieuw onderzoeksgebied ligt in het veld van de ‘big data’. Het raadplegen hiervan kan diverse inzichten opleveren. Wat kan de inhoud van miljoenen twitterberichten ons bijvoorbeeld leren over hoe mensen in hun vel zitten? Is er een verband te vinden tussen depressieve klachten en het minder vaak gebruiken van de mobiele telefoon en social media? Hoe doorlopen gebruikers de modules van een mobiele e-mental-health-applicatie?

Conclusie

Er is wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en kosteneffectiviteit van verschillende onlineprogramma’s voor depressie, alcoholproblemen en angst. Een kwaliteitskeurmerk zoals www.onlinehulpstempel.nl kan zowel patiënten als professionals inzicht geven in de effectiviteit van e-mental-health-interventies, maar ook in of deze veilig, transparant en gebruiksvriendelijk zijn. Het combineren van online-interventies met face to face-contact staat bekend als ‘blended care’. Dankzij deze combinatie van zorg kan de clinicus e-mental-health-interventies gemakkelijker toepassen in zijn of haar praktijk. Wat betreft het daadwerkelijk gebruik van e-mental-health-interventies in de zorg valt nog winst te halen. In de huisartsenpraktijk wordt het gebruik van blended care voor psychische aandoeningen sinds dit jaar gestimuleerd dankzij extra financiering voor de praktijkondersteuner GGZ. Investering in implementatie is hierbij nodig.