Samenvatting van de NHG-standaard ‘ADHD bij kinderen’

De in november 2014 gepubliceerde standaard ‘ADHD bij kinderen’ (www.nhg.org/nhg-standaarden, zoeken op: ‘ADHD bij kinderen’) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft de huisarts handvatten voor de aanpak van gedragsproblemen bij kinderen die mogelijk passen bij de diagnose ‘ADHD’. De standaard werd ontwikkeld in samenspraak met jeugdartsen, kinder- en jeugdpsychiaters, kinderartsen, psychologen en orthopedagogen.

Er is behoefte aan een richtlijn, omdat de huisarts vaak wordt geconfronteerd met vragen over kinderen in verband met ADHD. Ouders, leerkrachten of kinderen zelf vragen om diagnostiek en behandeling, pedagogen, orthopedagogen of psychologen verzoeken om met ADHD-medicatie te beginnen, en psychiaters en kinderartsen vragen aan de huisarts om de controles over te nemen.

Signalering en diagnostiek

Gedragsproblemen bij kinderen worden meestal door de ouders of verzorgers bij de huisarts gemeld. Soms ervaren ouders weinig problemen, maar komen ze op het spreekuur op instigatie van school, kinderopvang of anderen. De huisarts gaat na of er al onderzoek is uitgevoerd en of interventies zijn toegepast.

Als ouders, kind of anderen vermoeden dat er sprake is van ADHD of als zij hulp vragen voor gedrags- of concentratieproblemen, neemt de huisarts de anamnese af, bij voorkeur met het kind en de ouder of ouders samen. Vragen over de ontwikkeling van het kind, de ontwikkelingsfase en gezins-, omgevings- en risicofactoren worden hierbij meegenomen.

De huisarts maakt een inschatting van het algemene functioneren van het kind, informeert naar specifieke gedragskenmerken, klachten en problemen en naar de gevolgen ervan, wanneer en waar de problemen optreden en waaruit die bestaan, de frequentie en de duur van de problemen. Ook vraagt de huisarts naar roken, alcohol- en middelengebruik, en psychosociale omstandigheden, zoals pesten, scheiding van de ouders, overlijden van een familielid, misbruik of seksueel misbruik. Op indicatie wordt een gehoor- of visusonderzoek verricht.

Er is sprake van een vermoeden van ‘gedrag passend bij ADHD’ als aan de volgende 4 criteria wordt voldaan: (a) tekenen van onoplettendheid, hyperactiviteit of impulsiviteit bij het kind, (b) het gedrag doet zich voor in 2 of meer omgevingen (thuis, school, omgang met leeftijdsgenoten, clubverband), (c) het gedrag leidt tot duidelijke beperkingen in het functioneren, bijvoorbeeld tot een slechte sfeer in het gezin, verminderde schoolprestaties of minder sociale contacten, en (d) het gedrag is vóór het 12e levensjaar aanwezig.

De aanwezigheid van somatische problematiek die het gedrag kan verklaren, zoals overmatig gebruik van luchtwegverwijders, moet worden uitgesloten. Ook wordt vastgesteld of er sprake kan zijn van psychiatrische comorbiditeit, zoals een depressie of een autismespectrumstoornis.

Het kind, de ouders en de huisarts besluiten gezamenlijk of verdere diagnostiek naar de aanwezigheid van ADHD gewenst is. Als er lichte beperkingen in het functioneren van kind en omgeving zijn, heeft het stellen van de diagnose ‘ADHD’ geen consequenties voor het beleid. Nadere diagnostiek is vooral zinvol als het gedrag leidt tot duidelijke beperkingen in het functioneren en er gedragstherapeutische interventies, al dan niet in combinatie met medicatie, nodig zullen zijn om de problemen te verminderen.

De diagnostiek kan plaatsvinden binnen de huisartsenvoorziening mits er voldoende kennis en expertise over ADHD aanwezig is. Ook dienen effectieve begeleidings- en behandelmogelijkheden voorhanden te zijn, en dienen er samenwerkingsverbanden te zijn met een kinder- en jeugdpsycholoog of orthopedagoog-generalist met ADHD als aandachtsgebied, met een kinder- en jeugdpsychiater, met een kinderarts met ADHD als aandachtsgebied en met een jeugdarts. Als deze voorwaarden niet aanwezig zijn, verwijst de huisarts het kind voor verdere diagnostiek naar de generalistische basis-ggz (GZ-psycholoog, eerstelijnspsycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog of orthopedagoog-generalist met ADHD als aandachtsgebied). Als er sprake is van ernstige of complexe problematiek, is verwijzing naar de gespecialiseerde ggz aangewezen.

Behandeling

De meeste kinderen met probleemgedrag kunnen worden behandeld en begeleid door de huisarts, al dan niet met ondersteuning van een praktijkondersteuner huisarts-geestelijke gezondheidszorg jeugd (POH-ggz Jeugd), in samenwerking met behandelaren in de generalistische basis-ggz (tabel). Voor de niet-medicamenteuze behandeling is weinig wetenschappelijke onderbouwing en van de medicamenteuze behandeling zijn alleen effecten op de korte termijn aangetoond. Het is belangrijk om dit kritisch met ouders te bespreken.

Behandeling van probleemgedrag met lichte beperkingen

Bij kinderen met probleemgedrag met lichte beperkingen in het functioneren, legt de huisarts uit dat de symptomen kunnen passen bij een niet-afwijkende leeftijdsgebonden sociaal-emotionele ontwikkeling (‘levendig’, ‘bruisend’ of ‘dromerig’), bij complexe psychosociale omstandigheden of bij opvoedingsmoeilijkheden. Naast het opvolgen van algemene opvoedingsadviezen wijst de huisarts het kind en de ouders op de mogelijkheden voor opvoedondersteuning door het Centrum voor Jeugd en Gezin, door de POH-ggz, indien deze ervaring heeft met begeleiding van jeugdigen, of door een orthopedagoog. Als de gedragsproblemen zich vooral op school voordoen, adviseert de huisarts de ouders om eerst met de school te overleggen.

Behandeling van ADHD

De behandeling van een kind met ADHD zonder bijkomende psychiatrische aandoening volgt een stappenplan dat begint met voorlichting en ouder- en leerkrachtbegeleiding en eventueel gedragstherapie voor het kind. Voorlichting omvat het geven van informatie over de mogelijke beïnvloedende factoren (erfelijkheid en omgeving), over de gevolgen van ADHD voor het kind en het gezin en over hoe hiermee om te gaan (structuur bieden, belonen, duidelijke afspraken maken). De voorlichting wordt afgestemd op de verwachtingen, vaardigheden en competenties van de ouders.

Ouderbegeleiding en gedragstherapie voor het kind kunnen worden uitgevoerd door een psycholoog of orthopedagoog of door een POH-ggz Jeugd die gespecialiseerd is in de begeleiding van kinderen met ADHD en hun ouders, en is bij voorkeur degene die ook de diagnostiek heeft gedaan. Begeleiding van de leerkracht zal meestal door een orthopedagoog of psycholoog worden gedaan.

Als voorlichting, ouder- en leerkrachtbegeleiding en gedragstherapie voor het kind tot onvoldoende verbetering leiden, kan in overleg met de ouders en het kind gebruik van medicatie worden overwogen. De huisarts kan bij kinderen met ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit van 6 jaar en ouder methylfenidaat voorschrijven of hiervoor verwijzen naar de kinder- en jeugdpsychiater. Voordat dit middel wordt voorgeschreven, stellen de ouders en het kind de te bereiken doelen vast en wordt de lengte, het gewicht, de bloeddruk en de hartfrequentie van het kind gemeten. Het preparaat van eerste keus is een kortwerkende tablet methylfenidaat. De dosering wordt afgestemd op het door het kind en ouders gerapporteerde gedrag en eventuele bijwerkingen. Ook de verdeling van innamemomenten over de dag wordt aangepast aan de behoefte. Als er problemen zijn met de therapietrouw of bij sterke reboundverschijnselen, kan het voorschrijven van een langwerkende vorm van methylfenidaat een optie zijn.

Controles

Tijdens het instellen van medicatie worden een- of tweewekelijkse controles aanbevolen. Bij voldoende effect en stabiele instelling wordt de frequentie van de controles geleidelijk afgebouwd. Bij iedere controle worden de lengte en het gewicht vastgelegd in een groeidiagram en de bloeddruk en de hartfrequentie gemeten, om de eventuele bijwerkingen als groeiremming en verhoogde bloeddruk en verhoogde polsfrequentie op te sporen.

Als het gebruik van methylfenidaat onvoldoende effect heeft of als het middel niet goed verdragen wordt, verwijst de huisarts het kind naar de gespecialiseerde ggz. Als deze het kind terugverwijst naar de huisarts omdat het gedrag na instelling op methylfenidaat of dexamfetamine in een stabiele fase is gekomen, kan de huisarts de controles en medicatiecontroles voortzetten. In een stabiele fase schrijft de huisarts alleen tussentijds herhaalmedicatie voor als het kind op de halfjaarlijkse controleafspraken verschijnt.

Doordat langetermijnonderzoek ontbreekt, zijn er geen algemene aanbevelingen mogelijk over de gewenste duur van de farmacotherapie. De keuze om te stoppen of door te gaan kan alleen op individuele basis gemaakt worden door bijvoorbeeld jaarlijks een medicatievrije periode van 1 à 2 weken in een representatieve periode in te lassen om te bepalen of voortzetting nog gewenst is.

Samenwerking

Bij de zorg voor kinderen met gedragsproblemen of ADHD, of een vermoeden daarop, zijn naast de huisarts en de POH-ggz Jeugd ook andere disciplines betrokken, zoals jeugdartsen, kinder- en jeugdpsychiaters, kinderartsen, psychologen, orthopedagogen en leerkrachten. De NHG-standaard adviseert om regionaal en lokaal met alle zorg- en hulpverleners afspraken te maken over hoe deze samenwerking het beste vorm gegeven kan worden. Belangrijk om zorgvuldig af te spreken zijn daarbij de onderlinge gegevensuitwisseling, indicaties voor verwijzing, terugverwijzing, consultatie, rapportage, taakafbakening en de verdeling van de controles bij gedeelde zorg.

Om de implementatie van de aanbevelingen in deze standaard te faciliteren heeft het NHG een aantal producten en activiteiten ontwikkeld. Zo wordt ADHD bij kinderen ook in het ‘Programma voor individuele nascholing’ (PIN) behandeld (via www.nhg.org). Op www.thuisarts.nl, de NHG-website voor algemeen publiek, is informatie voor patiënten en hun ouders of verzorgers te vinden.