Casus
Een 5-jarig meisje van Irakese afkomst bezocht met haar vader de polikliniek Dermatologie vanwege bruine plekken op de huid. Op de leeftijd van 3 maanden waren witte plekken op haar huid ontstaan, die geleidelijk waren verveld tot ruwe, bruine plekken. Patiënte had bij de geboorte geen huidafwijkingen, zoals blaarvorming of erytheem. Andere familieleden hadden geen huidaandoeningen. De ouders waren neef en nicht van elkaar. Patiënte had vooral last van schaamtegevoel, geringe jeukklachten en een onaangename geur die haar huid afgaf. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij bruine, verruceuze hyperkeratosen op haar romp en extremiteiten die volgens de Blaschko-lijnen verliepen. De…
Artikelinformatie
Aanvaard op
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8294
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Een meisje met hyperkeratose, diagnose klopt niet
Een prachtige casus, maar de diagnose ichthyosis hystrix Curth-Macklin klopt niet. Veeleer zou een epidermolytische epidermale naevus moeten worden overwogen.
Ichthyosis hystrix is een huidbeeld waarbij forse punt- of stekelvormige hyperkeratose op de voorgrond staat(1). Het is echter geen klinisch separaat ziektebeeld. Het kan gezien worden in het kader van epidermolytische epidermale nevi, hystrix-like ichthysosis met doofheid, bij het Lelis-syndroom en bij ichthyosis hystrix Curth-Macklin. Dit laatste ziektebeeld bestaat uit een ernstige palmoplantaire keratodermie met uitgebreide hyperkeratose, soms gecompliceerd door pseudo-ainhum van vingers en tenen, hyperkeratotische plaques op gewrichten en in lichaamsplooien, en in meer of mindere mate hyperkeratotische papels verspreid over het lichaam, en berust op mutaties in het V2-domein van keratine 1 (KRT1)(2). Gezien het klinisch beeld en het ontbreken van mutaties in KRT1, is ichthyosis hystrix Curth-Macklin niet waarschijnlijk, alhoewel de uitgebreide hyperkeratose wel ichthyosis hystrix kan worden genoemd.
Epidermale naevi berusten op somatisch mozaïcisme voor een ziekmakende mutatie in een bepaald gen. De mutatie onstaat pas tijdens de embryonale ontwikkeling, waardoor niet alle cellen van het lichaam zijn aangedaan(3). Dit verklaart het voorkomen van aangedane en niet-aangedane huid. Op basis van de getoonde kliniek kan bij deze patiënte een epidermolytische epidermale of eventueel een non-epidermolytische epidermale naevus worden overwogen. Histologisch onderzoek kan hiertussen differentieren. De epidermolytische epidermale naevus kan worden veroorzaakt door postzygotisch mozaïcisme voor autosomaal dominante KRT1 of KRT10 mutaties(1). Het feit dat er geen kiemcelmutatie voor KRT1 en KRT10 kan worden aangetoond bij patiënte past hierbij. Mutatieanalyse op het biopsiemateriaal kan de diagnose bevestigen en helpen bij genetische counseling. Vaak zijn de gonaden door het mozaïcisme zijn aangedaan; het nageslacht van patiënte kan de mutatie in alle cellen overerven. In het geval van een KRT1 of KRT10 mutatie zal dit leiden tot Epidermolytische Ichthyosis.
Ruud Nellen, dermatoloog, IJsselland ziekenhuis
1. Oji V, Tadini G, Akiyama M, et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Soreze 2009. Journal of the American Academy of Dermatology 2010: 63: 607-641.
2. Sprecher E, Ishida-Yamamoto A, Becker O M, et al. Evidence for novel functions of the keratin tail emerging from a mutation causing ichthyosis hystrix. The Journal of investigative dermatology 2001: 116: 511-519.
3. Vreeburg M, van Steensel M A. Genodermatoses caused by genetic mosaicism. European journal of pediatrics 2012: 171: 1725-1735.
Meisje met hyperkeratose, diagnose wel goed (auteurs)
Wij danken collega Nellen voor zijn aanvulling op onze casusbeschrijving in “Diagnose in beeld”.
Ichthyosis hystrix wordt in de literatuur gedefinieerd als “several rare skin disorders in the ichthyosis family of skin disorders characterized by massive hyperkeratosis with an appearance like spiny scales” [i]. Wij zijn daarom van mening dat ichthyosis hystrix de correcte benaming voor dit beeld is.
Helaas werd geen toestemming verkregen voor het afnemen van een huidbiopt zodat het niet mogelijk was in huidweefsel te kijken naar postzygotisch mozaïcisme voor autosomaal dominante keratine 1 of 10 mutaties. Op grond van het voorgaande kan dan ook niet met zekerheid worden uitgesloten dat er sprake is van een (epidermolytische) epidermale naevus.
Het feit dat alle patiënten met ichthyosis hystrix Curth-Macklin op basis van een keratine-1-kiembaanmutatie een palmoplantaire keratodermie hebben, sluit echter niet uit dat patiënten bij wie palmoplantaire keratodermie ontbreekt, deze aandoening hebben. Dit is dan ook beschreven in eerdere publicaties[ii][iii], waarbij ook wordt gesuggereerd dat er hier waarschijnlijk sprake is van een andere genmutatie dan die in keratine 1 of 10.
De diagnose ichthyosis hystrix is naar onze mening terecht gesteld en de verdere subtypering als Curth-Macklin is zeker niet te bestempelen als “klopt niet”.
Liesbeth Mutsaers, aios dermatologie, LUMC
Michelle van Rossum, dermatoloog UMC Sint Radboud
[i] Oji V et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Sorèze 2009. J Am Acad Dermatol. 2010 Oct;63(4):607-41.
[ii] Niemi KM et al. Altered keratin expression in ichthyosis hystrix Curth-Macklin: a light and electron microscopic study. Arch Dermatol Res. 1990;282(4):511-519.
[iii] Kubo Y. et al. Ichthyosis hystrix, Curth-Macklin type: A new sporadic case with a novel mutation of Keratin 1. Arch Dermatol. 2011;147(8):999-1001.
Hyperkeratose (vervolg)
De door coll. Mutsaers opnieuw aangehaalde referentie van Oji et al. betreft de huidig geldende consensus-criteria aangaande de classificatie van de ichthyoses. In overeenstemming met wat ik eerder heb vermeld, geldt als definitie van ichthyosis hystrix Curth-Macklin: “progressive palmoplantar keratoderma with thick spiky hyperkeratosis and hyperkeratotic plaques over the joints, rarely on extremities and trunk” (table 6), geassocieerd met mutaties in KRT1 (tabel 13). Overigens, wellicht om verwarring te voorkomen, suggereren de auteurs de naam “Ichthyosis Curth-Macklin” voor dit ziektebeeld1.
Zoals ik in mijn vorige reactie reeds kenbaar heb gemaakt, ben ik het eens met de auteurs dat er in deze casus wel sprake is van het symptoom ichthyosis hystrix , maar niet van de diagnose ichthyosis (hystrix) Curth-Macklin. In de differentiaal diagnose van ichthyosis hystrix past ichthyosis (hystrix) Curth-Macklin, maar is zowel gezien bovenstaande definitie als het ontbreken van kiemcelmutaties in KRT1 zeer, zeer onwaarschijnlijk bij deze patient.
Fenotypische heterogeniteit (klinische variabiliteit) bij ichthyosis (hystrix) Curth-Macklin is mogelijk, maar voor deze casus weinig relevant. Het karakteristieke symptoom waarop een (waarschijnlijkheids-)diagnose zou moeten worden gesteld is het verloop van de huidafwijkingen volgens de lijnen van Blaschko. Dit past bij een (epidermale) naevus op basis van postzygotisch mozaïcisme. Het is inderdaad jammer dat nader aanvullend onderzoek niet mogelijk is om een zekere diagnose te stellen.
Ruud Nellen, dermatoloog. IJssellandziekenhuis
1 Oji V, Tadini G, Akiyama M et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Soreze 2009. Journal of the American Academy of Dermatology 2010; 63: 607-41.