Dames en heren,
Wilsbekwame patiënten mogen een behandeling weigeren en hulpverleners behoren dit te respecteren. Bij een zwangere betekent het niet kunnen uitvoeren van noodzakelijke controles dat het nog ongeboren kind mogelijk gevaar loopt. Als een zwangere medewerking blijft weigeren, kan het behandelteam besluiten tot een sectio caesarea. In dit artikel beschrijven wij een zwangere die met een rechterlijke machtiging werd opgenomen op een psychiatrische afdeling en die verloskundige zorg bleef weigeren. Wij bespreken ook de rechtvaardiging van de uitgevoerde keizersnede, vanuit ethisch en juridisch perspectief.
Patiënt A, een vrouw van begin 40 jaar, gravida 1 para 0, verbleef al jaren in een ggz-instelling, waar zij was opgenomen met een rechterlijke machtiging op grond van de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). Zij was gediagnosticeerd met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en een psychose niet anderszins omschreven. Patiënte vertelde gewenst zwanger te zijn geraakt. Vanwege de zwangerschap was behandeling met valproaat en…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Wilsonbekwaam en sectio tegen wil en dank
Blondeau en collega’s beschrijven met hun interessante Klinische Les het dilemma van dwangbehandeling bij een zwangere in belang van het kind.1 Zij bespreken de ethische en juridische argumenten die gebruikt kunnen worden om tot een sectio caesarea te besluiten. In uiterste situaties kan een dergelijke ernstige inbreuk op de lichamelijke integriteit van de zwangere gerechtvaardigd zijn.
In de besproken casus komt echter niet duidelijk naar voren dat er geen alternatieve behandeling mogelijk was. Voor dwangbehandelingen gelden de beginselen van subsidiariteit (geen alternatieven), proportionaliteit (toepassing moet in verhouding staan tot het gevaar) en doelmatigheid (de toepassing moet effectief zijn). Uit de gegeven informatie niet op te maken of deze overwegingen zijn meegenomen en hoe dit met patiënte besproken is.
De kans dat er na normale echografie een ernstige CTG afwijking wordt gevonden is klein.2 Een alternatief voor het CTG zou het echografisch maken van een biofysisch profiel kunnen zijn. En indien gevonden afwijkingen het veiliger doen lijken om te bevallen is een inleiding van een vaginale bevalling minder ingrijpend. In het algemeen spreekt uit het artikel te weinig wat er overlegd is met patiënte, waarom patiënte de onderzoeken weigert en welke alternatieven zijn besproken. Er lijkt telkens zeer dwingend met haar omgegaan te zijn, mogelijk in reactie op haar onvoorspelbare gedrag en uit vrees om de controle over de situatie te verliezen. Door direct een dwangbehandeling tegenover het gedrag van patiënte te plaatsen is het behandelteam strijd aangegaan met haar in plaats van op zoek te gaan naar alternatieven.
Kortom, een gedwongen ingreep in het belang van het kind is in sommige gevallen te rechtvaardigen, maar er moet dan wel direct schade bij de foetus te verwachten zijn, waarbij het de voorkeur moet hebben een zo min mogelijk ingrijpende (gevaarlijke) behandeling bij moeder te starten. Dat lijkt hier allebei niet het geval.
Deze klinische les vestigt niet alleen aandacht op de juridische ruimte die ontbreekt bij een zwangere die het belang van haar kind niet dient, maar ons inziens nog meer op de noodzaak om in geval van dwangbehandeling altijd zorgvuldig af te wegen welke behandeling het meest geschikt is en dit met alle mogelijke moeite te overleggen met de zwangere vrouw die zich in een uiterst kwetsbare positie bevindt.
Drs. R. Mooij, aios gynaecologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+)
Dr. J. van Dillen, gynaecoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, afd. Verloskunde, Nijmegen
Dr. P. van Eijndhoven, psychiater, Radboud Universitair Medisch Centrum, afd. Psychiatrie, Nijmegen
Prof. Dr. E. van Leeuwen, medisch ethicus, Radboud Universitair Medisch Centrum, afd. IQhealthcare, sectie Ethiek, Nijmegen
Referenties
1. Blondeau MJ, Koorengevel KM, Schneider AJ, van der Knijff-van Dortmont AL, Dondorp WJ. Een sectio caesarea tegen haar wil? Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159:A8183.
2. Richtlijn Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap (1.0). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen; 2014 03-02-2014.
Sectio tegen haar wil (antwoord auteurs 1)
Wij danken Mooij et al. (en Kleiverda et al.) voor hun gewaardeerde commentaar op ons artikel. De auteurs van beide reacties verschillen met ons van mening over de noodzakelijkheid van de door ons beschreven ingreep (geen ‘ultima ratio’ situatie). Maar terwijl laatstgenoemden bovendien vinden dat het door ons geschetste dilemma in de praktijk niet voorkomt, denken eerstgenoemden daar anders over. Zij zijn het met ons eens dat in dergelijke situaties een gedwongen keizersnede ethisch gesproken slechts te rechtvaardigen valt als het gevaar voor het kind groot is en al het mogelijke is geprobeerd om dat gevaar langs andere weg af te wenden. Ook zij benoemen, evenals wij in ons artikel, het ontbreken van juridische ruimte voor een dergelijke ingreep.
Het spontaan en persistent aangeven van verminderde kindsbewegingen is reden om binnen zo kort mogelijke termijn de foetale harttonen te beoordelen (Richtlijn NVOG/KNOV 2013 ‘Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap’). In een observationele studie waarbij zwangeren met verminderde kindsbewegingen een CTG en een echoscopisch onderzoek kregen, bleek er bij 21% reden te zijn voor actie en liet men in 4.4% direct bevallen (Whitty, Am J Obst Gynecol 1991).
Bij Mw. A bestonden geen ‘gebrekkige mogelijkheden tot foetale bewaking’ zoals Kleiverda et al. stellen, maar er was geen enkele mogelijkheid het kind te bewaken. Ieder fysiek contact werd weggeslagen. CTG, echo, biofysisch profiel en een opzet voor een vaginale bevalling, al dan niet na inleiding, waren hierdoor onmogelijk.
Mw. A was de hele zwangerschap door dezelfde gynaecoloog gecontroleerd en de arts-patiënt relatie was initieel goed. Tijdens de opname was hiervan echter geen sprake meer; zij was afwerend en niet coöperatief in contact. Mooij et al vinden dat uit ons artikel te weinig spreekt wat er is overlegd met patiënte, waarom zij de onderzoeken weigerde en welke alternatieven met haar werden besproken. Er is door de psychiater en de gynaecoloog alleen of gezamenlijk meerdere keren tevergeefs geprobeerd met haar te overleggen over haar kind. In tegenstelling tot wat Mooij et al. aannemen werd patiënte daarbij zeker niet alleen maar dwingend benaderd. Wij beseften dat het risico op foetale sterfte klein was, maar schatten het risico op foetale schade als groot in. Bij het ontbreken van andere bewakingsmogelijkheden hebben wij na multidisciplinair overleg (waarbij ook een familielid van patiënte die optrad als haar contactpersoon en vertegenwoordiger werd betrokken) besloten niet af te wachten en geen verder risico voor het kind te nemen.
Blondeau MJ, Koorengevel KM, Schneider AJ, van der Knijff-van Dortmont AL, Dondorp WJ.