In februari 2014 verscheen in PLoS ONE een update van een systematische review naar de effectiviteit van fysiotherapie bij patiënten na een beroerte.1 Elders in dit tijdschrift staat de samenvatting ervan.2 Door 7 auteurs onder leiding van Kwakkel van het VUmc werd een waar monnikenwerk verricht. Onderzoek naar de onderbouwing van fysiotherapeutische interventies is zowel kwalitatief als kwantitatief fors toegenomen. De onderzoekers vonden en beoordeelden 467 gerandomiseerde trials, 4 keer meer dan 10 jaar geleden. Er werden gunstige effecten voor verschillende interventies gevonden.
Intensiteit, herhaling en variatie van behandeling gericht op functionele doelen blijken belangrijke factoren in de effectiviteit. In de review wordt een overzichtelijk schema gegeven met de bewezen effectieve interventies voor verschillende behandelgebieden. De auteurs geven aan dat interdisciplinaire samenwerking van belang is en dat iedere discipline haar verantwoordelijkheid moet nemen om haar aandeel wetenschappelijk te onderbouwen en te implementeren. Ze beschrijven een zogenoemde routekaart ('road…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Niet weer de huisarts bij CVA-zorg
Terecht besteden Vissser-Meily en Meyer in hun commentaar aandacht aan de update van de systematische review naar de effectiviteit van fysiotherapie bij patiënten na een beroerte.
In dit commentaar wijzen zij er onder andere op dat in de chronische fase na een CVA (veelal in de thuissituatie dus) klachten van psychische, sociale en cognitieve aard frequent voorkomen en dat hulpverleners veelal denken dat er in deze fase niets meer te doen valt dan een luisterend oor te bieden.
Ik ben het geheel met de auteurs eens dat goede signalering en vervolgens verwijzing naar de juiste hulpverlener juist een meerwaarde heeft voor deze patiënten en ook ben ik het met hen eens dat een fysiotherapeut hier geen centrale rol moet spelen.
Hun conclusie dat hier een centrale rol is weggelegd voor de huisarts, deel ik echter niet. Weliswaar heeft de huisarts (en vooral ook diens praktijkondersteuner) een belangrijke rol in het kader van het cardiovasculair risicomanagment (zorggerelateerde preventie), maar gezien de (toch) lage incidentie van CVA-patiënten die na een CVA thuiskomen (1 à 2 per jaar per normpraktijk), zullen de ervaring en expertise voor de huisarts en praktijkassistente op dit gebied laag blijven, ondanks de 'Beslishulp beroerte thuis'. Daarnaast is het de vraag of de telkens optredende reflex dat de huisarts dit er wel weer bij kan hebben gezien de groeiende werkdruk steeds gerechtvaardigd is. Ten slotte moet worden opgemerkt dat de huisarts in eerste instantie medicus is en geen gezondheidscoördinator.
Mijns inziens zou het veel meer voor de hand liggen om een of meer verpleegkundigen met bijvoorbeeld een aantekening neurologie regionaal aan te stellen als centrale zorgverlener. Deze kan de patiënt figuurlijk begeleiden van intramuraal naar huis en daarbij de regiefunctie in de keten vervullen (huisarts voor medische zaken, praktijkondersteuner voor CVRM, GGZ, paramedici, mantelzorg en ziekenhuis). Deze verpleegkundige ontbeert het immers niet aan ervaring met en expertise over CVA-patiënten en aan kennis van het netwerk.
Een belangrijke randvoorwaarde hierbij is uiteraard de broodnodige onderlinge communicatie, waarbij een ICT-oplossing als een keteninfomatiesysteem op zijn plaats zou zijn.
Huug van Duijn, kaderhuisarts HVZ, lid werkgroep chronische fase CVA Transmuralis
Huisartsenpraktijk centraal bij CVA-zorg (auteur)
Collega Van Duijn draagt in zijn reactie, waarvoor dank, een verpleegkundige (met aantekening neurologie) naar voren om de regiefunctie voor CVA-patiënten in de chronische fase te voeren. Zijn voorstel draagt bij aan de discussie wie de CVA-patiënten op langer termijn moet gaan monitoren. Het eerste jaar is de zorg immers in NL via de CVA-ketens goed geregeld (in elk geval op papier).
Wij pleiten er voor om deze zorg te laten aansluiten bij de huisartsenzorg en deze zorg te laten doen door een praktijkondersteuner van de huisarts. Laten we de patiënt niet nog meer opdelen in stukjes zorg. De meeste patiënten spreken grote waardering uit voor de 1ste lijns zorg en hebben veel vertrouwen in gecoordineerde zorg vanuit de huisartsenpraktijk.
Indien een POH (GGZ?) zich richt op patiënten met hersenletsel (en niet exclusief op CVA) dan gaat het om veel patiënten in 1 groepspraktijk. De onzichtbare gevolgen (cognitieve, emotionele en gedragsveranderingen) zijn immers zeer vergelijkbaar bij patiënten met hersenletsel (of het nu gaat om een traumatische hersenbeschadiging, CVA, hersentumor, Parkinson etc). Psychiatrische en Neurologische problemen komen volledig samen in Hersenletsel patiënten.
Sinds 1 juli is er in Nederland 1 patiëntenvereniging voor Hersenletsel: vereniging Hersenletsel.nl. Ook zij hebben de krachten van 3 losse verenigingen voor patiënten met hersenletsel (oa de CVA vereniging) gebundeld en daarmee niet de diagnose maar het hersenletsel centraal gesteld. Zij streven naar regionale Hersenletselcentra (netwerk van zorgverleners in de 1ste en 2de lijn) waar dan naar verwezen kan worden indien er in de chronische fase weer een periode zorg nodig is. De POH (GGZ?) zou dan indien nodig naar zo'n centrum kunnen verwijzen.
Anne Visser-Meily
Jan Willem Meijer
KNGF-richtlijn ‘beroerte' stelt eveneens de huisarts centraal
Via deze weg willen wij collega’s Visser-Meily en Meijer danken voor hun commentaar op ons artikel “What Is the Evidence for Physical Therapy Poststroke? A Systematic Review and Meta-Analysis” dat februari jl. verscheen in PLoS One.
In het commentaar wordt naar onze mening onterecht gesteld dat “de fysiotherapeut centraal moet staan wanneer het gaat rondom het organiseren van zorg in de thuissituatie.” De PLoS One publicatie gaat niet over de inrichting van zorg, gezien dit sterk van land tot land verschilt, maar louter over evidentie van fysiotherapeutische interventies.
In dit kader verwijzen wij graag naar de richtlijn “beroerte” van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), waarin staat: “Wanneer de patiënt thuis verblijft, moet een zorgcoördinator worden aangewezen. Dit kan bijvoorbeeld de huisarts zijn.” In dat opzicht verschillen wij niet van mening en het is jammer wanneer na zorgvuldige afstemming met het Nederlands Huisartsen Genootschap en 19 andere disciplines dit standpunt een eigen leven zou gaan leiden.
Wat wij nadrukkelijk aangeven, en wat mogelijk de verwarring bij beide collega’s heeft veroorzaakt, is dat de beroepsgroep fysiotherapie een belangrijke continuïteit geeft in de ketenzorg rondom een CVA-patiënt, ongeacht locatie van verblijf. Hiermee is de fysiotherapeut een van de weinige disciplines die het functioneren op gezette tijden na een beroerte kan monitoren.
Tegelijk stelt de richtlijn “beroerte” vast dat de huidige HBO-opleiding fysiotherapie de kwaliteit onvoldoende borgt wanneer het gaat om het behandelen van CVA-patiënten en dat er behoefte is aan identificatie van ‘experts’. Voor adequate zorg dienen fysiotherapeuten regelmatig CVA-patiënten te behandelen en een post-HBO opleiding “neurorevalidatie” te hebben gevolgd. In dit kader is vanuit de beroepsgroep in 2008 een eenjarige opleiding neurorevalidatie/CVA gestart bij het Nederlands Paramedisch Instituut. In de komende jaren zal er binnen de beroepsgroep op aanwezige competentie worden gescreend.
Het is goed dat door Visser-Meily en collega’s de problemen op het gebied van stemming en cognitief functioneren worden vastgelegd. Minder voorstander zijn wij van het maken van een kunstmatige schisis tussen enerzijds motoriek en anderzijds cognitieve en emotionele problemen na een beroerte. Juist nu trials en de daaruit voortkomende meta-analyses tonen dat (meer)beweegprogramma’s een gunstige werking hebben op problemen als depressie, vermoeidheid en geheugen, terwijl de meerwaarde van de meeste neuropsychologische interventies na een beroerte nog maar mondjes maat een overtuigende werking laten zien. Wij zien juist kansen om via de weg van “motorische revalidatie” problemen in stemming en cognitie te behandelen.
Prof.dr. Gert Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie
Janne Veerbeek MSc, fysiotherapeut, klinisch gezondheidswetenschapper