In Nederland is het percentage primaire sectiones caesareae (sectio’s) bij moeders van tweelingen met het 1e kind in hoofdligging en een zwangerschapsduur van 32-41 weken geleidelijk gestegen, van 9% in 2003 naar 12% in 2012 (figuur). In dezelfde periode steeg het percentage secundaire sectio’s van 12% naar 15%. Daarnaast werd in nog 3-4% van de gevallen alleen voor het 2e kind een secundaire sectio verricht na vaginale geboorte van het 1e kind. Ook elders in de wereld wordt een stijging van het sectiopercentage voor tweelingen gezien.1
Toch is het de vraag of voor tweelingen met het 1e kind in hoofdligging en een zwangerschapsduur van 32-41 weken een electieve keizersnede veiliger is dan een geplande vaginale bevalling. In het recente verleden hebben enkele grote cohortstudies dit aannemelijk gemaakt.2,3 Een nauwkeurig uitgevoerde systematische review met meta-analyse bevestigde dit echter niet.4 Om meer duidelijkheid hierover te verkrijgen werd vanuit Toronto…
Artikelinformatie
twin birth studie commentaar
De conclusie dat een geplande keizersnede niet veiliger is dan een geplande vaginale bevalling als een ervaren gynaecoloog de baring begeleidt en een keizersnede binnen 30 minuten mogelijk is vereist aanvulling. De commentatoren gaan voorbij aan het feit dat in deze 'Twin birth study' bij 4,8% van de vaginale baringen een gekwalificeerd obstetricus ontbrak en dat de lange termijngevolgen van het keizersnedelitteken voor de moeder en haar volgende kinderen niet werden verdisconteerd. Op grond hiervan is het aannemelijk dat bij aanwezigheid van een ervaren gynaecoloog op de lange termijn een vaginale baring veiliger is voor de moeder en haar (ook eventueel nog volgende) kinderen .
Ieder verloskundig werkzame gynaecoloog behoort de vaardigheden voor een vaginale tweelingbevalling te beheersen en te onderhouden. Het is zeer de vraag of een eventuele winst door centralisatie opweegt tegen het potentiele verlies aan vaardigheden in de periferie.
Vaginale bevalling bij tweeling (auteurs)
Wij danken collega Verhoeven voor zijn commentaar. Wij zijn het met hem eens, dat het aannemelijk is, dat 100% aanwezigheid van een gekwalificeerd obstetricus een vaginale baring van een tweeling veiliger zal maken. Ook dienen de lange termijngevolgen van een keizersnede voor moeder en kind te worden meegenomen in de counseling van de moeder over de wijze van bevallen, maar dat was niet het onderwerp van de gerandomiseerde Twin Birth Study.
Ook onderschrijven wij, dat iedere verloskundig werkzame gynaecoloog de vaardigheden voor een vaginale tweelingbevalling dient te beheersen en te onderhouden.
Onze vraag is echter, hoe dat gedefinieerd en gerealiseerd moet worden nu het aantal vaginale tweelingbevallingen voortdurend afneemt, zowel landelijk als in de meeste klinieken.
Simone Goossens, Frans Roumen
Tweelingbevalling (2)
De sectiotoename blijkt het gevolg van het feit dat velen een stuitligging bij een van beide kinderen sedert de Term Breech Trial in 2000 zonder voldoende bewijskracht als een reden tot een sectio beschouwen, en een versie en extractie bij het dwarsgelegen tweede kind niet meer verrichten, hoewel dat vaak het beste is.(1) Een van de zeven moedersterftes door de sectio alleen wegens een stuitligging betrof een multipara met het eerste tweelingkind in stuitligging.
Sinds 2000 verrichten wij 388 primaire sectios alleen wegens eeen ongecompliceerde stuitligging om op termijn een extra kind in leven te houden.(2) Deze sectiotoename leidde tot een groot verlies aan verloskundige vaardigheden. Het beheersen en onderhouden van verloskundige vaardigheden is simpel: oefenen en nog eens blijven oefenen op het fantoom, onder deskundige begeleiding, ook na de opleiding (Deliberate Practice volgens Sacket). Een half jaar buitenlandstage in Afrika of Azië biedt meer dan voldoende expositiemogelijkheden. Iedere maatschap/vakgroep kan dit aandachtsgebied zo nodig nu nog delegeren aan daartoe gekwalificeerde, gemotiveerde en ervaren collegae met een aparte achterwachtdienst, zoals nu soms reeds plaats vindt. Zelfs grote opleidingklnieken verwijzen al naar de buurman! In Duitsland (prof.Fr.Louwen, Franfurt am Main) en Australië (Lawson) zijn al gerenommeerde centra, die hele landsleden 'bedienen'. Het is de hoogste tijd dat de NVOG de opleidingseisen aanscherpt, overgaat tot certificatie, en een speciale Werkgroep Verloskundige Vaardigheden opricht om institutioneel en structureel de huidge verloskundige vaardigheden voor de toekomst te behouden voor die vrouwen die, eerlijk voorgelicht, aan een vaginale bevalling de voorkeur geven(2). De beroepsgroep zou dit, ook medisch ethisch gezien, als een erezaak moeten beschouwen. Ware grootheid is niet, zich voor een grote zaak te roeren, maar tot het laatst te kampen om een strootje, als de eer dat vraagt. (Shakespeare, Hamlet, Act IV, Scen IV).De honorering voor de vaginale stuit- en tweelingbevaaling zou gerelateerd kunnen worden aan de geleverde inspanning, kunde en tijdsbeslag, en hoger moeten zijn dan die voor de keizersnede. Ziektekostenverzekeraars zullen invloed kunnen gaan uitoefenen door hun polisvoorwaarden.
en contracteerbeleid van verloskundige afdelingen met een volledig verloskundig pakket
Arno Verhoeven, vrouwenarts np, docent verloskundige vaardigheden
.Literatuur: 1/ A.T.M.Verhoeven, Versie en extractie van het dwarsgelegen tweede kind van een tweeling. Deel 2:Praktijk, Ned Tijdschr Obst Gyn 2012; 129:288-96. 2/ A.T.M.Verhoeven, Tien jaar na de Term Breech Trial, een balans voor Nederland. Heiligt het doel de middelen? Ned Tijdschr Obst Gyn 2011; 124: 143-7.
Vaginale baring bij tweeling (3)
Goossens et al. vragen zich af of een vaginale baring veilig is voor een tweeling vanaf 32 weken. Zij doen dit n.a.v. de 'Twin birth study' (N. Engl. J. Med 2013; 369:1295-1305), die als uitkomst heeft dat een electieve sectio geen voordelen biedt vergeleken met een in opzet vaginale baring bij een tweelingzwangerschap met het eerste kind in hoofdligging en een zwangerschapsduur van 32 0/7-38 6/7 weken. Opvallend is dat zij waarschuwen dat "de resultaten van deze trial geen rechtvaardiging vormen van een vaginale partus tot iedere prijs". Nu is dat geen nieuws: immers een geplande vaginale baring kan altijd leiden tot een niet geplande secundaire sectio en de auteurs vermelden zelf, dat het percentage secundaire sectio bij deze groep in Nederland in 2012 15% was. Het zal ook nooit de bedoeling geweest zijn van de auteurs van de studie een vaginale baring tegen iedere prijs aan te bevelen.
Het heeft er alle schijn van dat Goossens et al. teleurgesteld zijn in de resultaten: zij leggen dan ook de nadruk op het 'feit', dat de kans dat een sectio toch nodig zal zijn, geschat moet worden op 40-45%". Dat is merkwaardig, immers in hun commentaar geven ze aan dat dit in Nederland niet hoger is dan 15%. Aan de 'Twin birth study' deden 106 centra mee, waarvan 5 in Nederland. Het is algemeen bekend, dat het percentage keizersnedes in veel landen buiten Nederland aanzienlijk hoger ligt. Het is dan ook vreemd, dat vrouwen die in Nederland bevallen van een tweeling 'geinformeerd' moeten worden over de kans op een secundiare sectio (40-45%) die aanzienlijk hoger is dan in werkelijkheid in ons land het geval is (15%). De auteurs noemen dat 'vertaling naar de Nederlandse situatie', terwijl ze precies het omgekeerde doen.
Toen in 2000 bleek dat een electieve sectio bij een stuitligging veiliger zou zijn dan een geplande vaginale baring. hebben veel gynaecologen wereldwijd gedacht, dat een electieve sectio tot iedere prijs moest worden nagestreefd. Inmiddels is die prijs helaas genoegzaam bekend.(1). Laten we voor de begeleiding van een tweelingbevalling vaststellen, dat een geplande vaginale baring een veilige optie is. Een tweelingbevalling met het eerste kind in hoofdligging zonder andere complicaties is dus geen indicatie voor een electieve sectio.
Jos van Roosmalen, gynaecoloog LUMC
Sicco Scherjon, gynaecoloog UMC Groningen
Literatuur: 1. Van Roosmalen J, Meguid T. The dilemma of vaginal breech delivery worldwide. Lancet 2014; 383: 1863-4.
Vaginale baring bij tweeling (antwoord auteurs)
Wij danken collegae van Roosmalen en Scherjon voor hun reactie op ons commentaar op de Twin Birth study. Hun suggestie dat wij teleurgesteld zijn over de resultaten van deze studie is niet correct: de waarheid is de waarheid, en het is alleen maar goed om deze te kennen. Wat ons betreft is de conclusie die getrokken kan worden uit deze resultaten dat bij een vrouw met een tweelingzwangerschap met het eerste kind in hoofdligging, een geplande vaginale baring even veilig is als een geplande keizersnede.
Wel hechten wij er aan te benadrukken dat deze equivalentie bereikt werd door bij de geplande vaginale bevalling in 40% van de gevallen een keizersnede te doen. Kennelijk was voor de obstetrici in de TBS de drempel om secundaire sectio te verrichten lager dan voor hun collega’s in Nederland, en het is dus maar de vraag of de gelijkwaardigheid tussen een vaginale baring en een sectio ook aanwezig is bij een sectio percentage van 15% in de groep die gepland vaginaal zou bevallen.
Wij onderschrijven de stellingname van Van Roosmalen en Scherjon dat sectio’s in laag-inkomen landen veel vaker leiden tot ernstige complicaties en zelfs maternale sterfte (1), maar dit feit is naar onze mening niet relevant voor keuze die een vrouw in Nederland maakt. Daarnaast is ook het trainingsargument van de gynaecoloog voor de individuele vrouw niet ter zake. Zoals piloten zeldzame situaties oefenen in een simulator en niet tijdens een vlucht met passagiers, dient de trainingsbehoefte van de gynaecoloog geen argument te zijn voor de keuze van de individuele vrouw.
Wij zijn het oneens met de laatste zin van Van Roosmalen en Scherjon. Naar onze mening dienen volgens de principes van shared decision making de zwangere en haar partner over de feiten over een bevalling van een tweeling geïnformeerd te worden, waarna zij samen met hun hulpverlener zelf een keuze maken. Die keuze dient door de hulpverlener gefaciliteerd en gerespecteerd te worden.
Uit de PRN cijfers blijkt, dat ook in ons land het secundaire sectio percentage voor tweelingen in hoofdligging langzaam aan het stijgen is. Het is vooralsnog onduidelijk, of in ons land ook de neonatale en maternale uitkomsten van de geplande vaginale baring en de geplande sectio gelijk zijn. Om deze laatste vraag te beantwoorden zijn we gestart met een retrospectieve analyse van de Nederlandse PRN gegevens, waarbij de uitkomsten van deze groepen met elkaar vergeleken worden.
1. Van Roosmalen J, Meguid T. The dilemma of vaginal breech delivery worldwide. Lancet 2014; 383: 1863-4.
Simone M.T.A. Goossens, Ben W.J. Mol, Jan G. Nijhuis en Frans J.M.E. Roumen