Dames en Heren,
Hyponatriëmie, dat wil zeggen een serum-natriumconcentratie onder de 136 mmol/l, is de meest voorkomende elektrolytstoornis.1,2 Het diagnosticeren en behandelen van deze stoornis wordt vaak als moeilijk ervaren, waarschijnlijk vanwege de uiteenlopende gevaren, oorzaken en behandelingen.1 De juiste vragen stellen helpt om het actuele gevaar voor de patiënt, de oorzaak van de hyponatriëmie en de therapie duidelijk te maken. Omdat hyponatriëmie vaker voorkomt in het ziekenhuis dan in de huisartsenpraktijk beschrijven wij hier ter illustratie 2 klinische casussen.
Patiënt A, een 33-jarige man die vanwege schizofrenie in een begeleidwonenproject woont, wordt in comateuze toestand door een ambulance naar de Spoedeisende Hulp (SEH) gebracht. Hij heeft plotseling een epileptisch insult gehad en is in elkaar gezakt, waarna zijn medebewoners de ambulance belden. Het ambulancepersoneel trof de man aan op de grond, incontinent voor urine en met een tongbeet. Er waren geen aanwijzingen voor een trauma capitis. Zijn…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Hyponatriëmie
Hoewel het artikel de diagnostiek van de hyponatriemie behandelt, geeft het daarnaast goed de risico's weer van natrium in het lichaam. We leren allemaal het risico van kalium, maar ook natrium kent een specifieke kinetiek. Mijn opleider leerde mij de farmacokinetiek kennen van ionen, en dat was erg leerzaam. De marges lijken groter dan bijv. bij kalium, maar dat zijn ze niet. Het gebruik van alle antipsychotica en antidepressiva horen thuis in de differentiaal diagnose van vermoeidheid en sufheid. Dat ten eerste. Het gebruik van aanzienlijke hoeveelheden hypotone oplossingen, zoals glucose oplossingen kunnen binnen dagen een lethale hyponatriemie veroorzaken. Glucose infusen behoren niet tot de risicovolle geneesmiddelen, maar zijn dat eigenlijk wel tov de natriumkinetiek. Mutatis mutandis geldt ook een groot risico voor hypernatriemie. Natirum is verre van een onschuldig middel. Maar het gaat verder. De correctie van hyper- en hyponatriemie is niet eenvoudig. Ik denk dat in patient A, 3% NaCl infunderen veel langzamer had moeten plaatsvinden, onder bescherming van dexamethason of mannitol. Dus even de natriumspiegel aanpassen, is perifeer wel mogelijk, maar de hersenen kunnen dit niet opvangen. Dit fenomeen kennen we ook met glucose. Na enkele malen een sterke hypo in de hersenen, is correctie met glucose minder snel te realiseren of helemaal niet meer.
Wim van der Pol, ziekenhuisapotheker, Sint Maarten Medical Center
Hyponatriëmie (antwoord auteurs)
Wij danken dhr. van der Pol voor zijn reactie. Wij delen zijn mening dat natriumbevattende infuusvloeistoffen met kennis en beleid moeten worden toegepast. Wij zijn het echter oneens met zijn stelling dat in patient A de infusie van 3% NaCl langzamer en onder bescherming van dexamethason of mannitol had moeten plaatsvinden. Patient A had een acute en symptomatische hyponatriemie met hersenoedeem. In deze situatie moet zo snel mogelijk en eventueel als bolus hypertoon zout worden toegediend om de door de hyponatriemie veroorzaakte celzwelling te behandelen. De aanbevolen correctiesnelheid in dit soort situaties is 1 tot 2 mmol/l per uur. Omdat de hyponatriemie acuut is, is er geen risico op osmotische demyelinisatie door te snelle correctie. Dexamethason wordt gebruikt in veel vormen van hersenoedeem, maar heeft geen plaats bij hersenoedeem door hyponatriemie. Mannitol is zelfs gecontra-indiceerd. Mannitol is weliswaar hypertoon en kan dus ook de celzwelling behandelen, maar induceert tegelijkertijd een hyponatriemie door water vanuit de cellen aan te trekken (vergelijkbaar met hyperglycemie). Daarmee maakt de hypotone hyponatriemie plaats voor een hypertone hyponatriemie en weet je niet meer waar je staat in de correctie van de hyponatriemie. Ondersteuning van bovenstaande met literatuurverwijzingen is terug te vinden in de recent verschenen Europese richtlijn hyponatriemie (Spasovski et al., Nephrol Dial Transplant 2014, epub 25 februari).
Ewout Hoorn, internist-nefroloog
Hyponatriëmie (2)
Stel de juiste vragen. Dat is de titel van het artikel. In de reactie beschrijven de auteurs de toestand van patient A als een acute vorm van hyponatriemie. De vraag is echter of de hyponatriemie reversibel of irreversibel is. Door hun toediensnelheid van 3% NaCl wordt de acute situatie echter irreversibel, met de dood als gevolg.
Een langzaam ontstane hyponatriemie kan alleen reversibel worden wanneer het Natrium heel langzaam in de hersencellen wordt hersteld. Een beetje cryptisch misschien, maar wat langzaam ontstaat, dient langzaam hersteld te worden. Een andere vraag, die gesteld kan worden, is of het intracellulair en interstitieel vocht in de de hersenen onttrokken kan worden met dexamethason of mannitol om inklemming te voorkomen. Zal het natrium hiermee onttrokken worden? Ik denk het niet, in ieder geval niet meer dan de aangeboden lage concentratie aan natrium dat perifeer wordt toegediend. De natriumbalans is daarbij van groot belang. Ik weet niet of er studies zijn naar die natriumbalans in de hersenen, zoals in casus als deze.
Wim van der Pol
Hyponatriëmie (antwoord 2)
Wij waarderen de aanhoudende interesse van dhr. v/d Pol in dit onderwerp en ons artikel. Wij benadrukken nogmaals dat een acute symptomatische hyponatriemie met hersenoedeem een levensbedreigende aandoening is (zoals bleek) waarbij snelle toediening van hypertoon zout levensreddend (en dus reversibel) kan zijn. Patient A overleed omdat de behandeling met hypertoon zout te laat kwam, niet vanwege het hypertone zout. Ook wij zijn van mening dat de indicaties voor hypertoon zout beperkt zijn en het gebruik onder strikte controle van het serum natrium moet plaatsvinden. Echter: het onthouden van deze behandeling aan een patient met acute en symptomatische hyponatriemie is een kunstfout.
Ewout Hoorn