Allergie bij het vissen

Dames en Heren,

Rinoconjunctivitis is een frequente, vaak allergische klacht waarmee mensen zich melden op de polikliniek Allergologie. Dan is het zaak het verantwoordelijke allergeen te identificeren om daarmee specifieke saneringsadviezen te kunnen geven en zo nodig een behandeladvies. De prevalentie van allergische rinitis is 10-30%.1

In deze les beschrijven wij 2 casussen van patiënten met allergische rinoconjunctivitis tijdens het vissen, waarbij de klachten uiteindelijk kunnen worden toegeschreven aan een specifieke blootstelling.

Patiënt A is een 37-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werkzaam als teamleider in een fabriek. Hij werd verwezen door de huisarts met sinds 2 jaar bestaande rinoconjunctivitis gekenmerkt door tranenvloed, vuurrode sclerae, heftig jeukende ogen en niesklachten met loopneus. Patiënt heeft geen benauwdheid. De klachten ontstaan alleen tijdens het vissen, meestal 1-2 h na aanvang. Als hij niet vist, is hij klachtenvrij. De tijd van het jaar heeft geen invloed op de klachten, evenmin de locatie van de visstek. Patiënt denkt zelf aan stuifmeel als oorzaak. Hij gebruikt geen medicatie en heeft geen atopische voorgeschiedenis. Behoudens allergisch astma bij zijn moeder komen er geen allergieën in de familie voor.

Patiënt maakt thuis het visvoer klaar zonder dat hierbij klachten ontstaan. Hij koopt een droge kant-en-klaarmix in de viswinkel, bestaande uit beschuitmeel, broodmeel, paneermeel, polenta, aardappelvlokken, kokosmeel, vismeel, duivenmest, notenmeel, sesamzaad, maïsmeel, melkpoeder en mergel. Dit zeeft hij en hij mengt het met water. Van het mengsel maakt hij balletjes waarin hij ook vliegenmaden (Calliphora vomitoria) verwerkt. Tijdens het vissen gooit hij de balletjes in het water om vissen te lokken. Daarnaast doet hij maden aan het haakje van de hengel. De gevangen vis haalt hij met de hand van de haak. In figuur 1 staan de maden afgebeeld.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij geen conjunctivitis. Wel was er een zogenaamde ‘allergic shine’; dat is een donkere infraorbitale verkleuring door subcutane venodilatie, en er waren zogenaamde ‘dennie-morgan-lijntjes’; dat zijn of plooien van de huid vlak onder de oogleden, te zien, zoals men wel vaker ziet bij atopische patiënten.

Het neusslijmvlies was rustig en over de longen was er niet-afwijkend vesiculair ademgeruis.

Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan stuifmeelallergie, contactallergie voor vis, allergie voor bestandsdelen van het droge voer en aan madenallergie.

De huidtest voor inhalatieallergenen was integraal negatief, evenals de screenende huidtest met voedselallergenen negatief en de uitslag van specifiek IgE voor vismengsel.

Aangezien er voor maden nog geen specifieke IgE-bepaling noch een extract voor huidtests beschikbaar is, verrichtten wij een zogenaamde ‘prick-to-prick-test’ met de maden die patiënt gebruikt bij het vissen. Bij deze test wordt met een priklancetje in het te testen allergeen geprikt en vervolgens in de huid van de patiënt. Bij onze patiënt ontstond een kwaddel van 11 x 7 mm op de prikplaats, evenals op de positieve-controleplaats die behandeld was met histamine: 9 x 8 mm. De plaats van de negatieve controle kwam niet op. Ter controle van de specificiteit van deze bepaling werden enkele niet-allergische controlepersonen met hun medeweten en toestemming op vergelijkbare wijze onderzocht. Bij hen was de test in alle gevallen negatief.

Wij concludeerden dat deze patiënt een allergie had voor maden. De rinoconjunctivitisklachten ontstonden waarschijnlijk doordat hij met zijn vingers de maden vastpakte en vervolgens af en toe in zijn ogen wreef. Patiënt kreeg instructies en uitleg om contact met maden zoveel mogelijk te vermijden en bij voorkeur over te stappen op ander materiaal tijdens het vissen. Sindsdien heeft hij zijn hobby gecontinueerd zonder klachten.

Patiënt B is een 39-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werkzaam als voeger in de bouw. Hij kwam met sinds 2 tot 3 jaar klachten van benauwdheid, loopneus en dikke, jeukende ogen. Hij werd verwezen door de huisarts vanwege aanhoudende klachten. Zijn hobby’s zijn voetbal en vissen; hij vist al sinds zijn 5e jaar. Het is hem opgevallen dat hij deze klachten alleen heeft bij contact met visvoer, zowel in de viswinkel waar hij het visvoer koop als tijdens het klaarmaken van het visvoer thuis. Hij neemt uit de viswinkel droog voer mee en mengt dit thuis met water. Hierbij gaat het voer stuiven en ontstaan bovengenoemde klachten. Het voer bestaat uit een mengsel van verschillende soorten meel. Hij zegt dat er geen andere toevoegingen zijn. Van dit mengsel maakt hij balletjes die hij in het water gooit voor een voorspoedige visvangst. Patiënt heeft het advies gekregen om het maken van het voer over te laten aan zijn vrouw en tijdens het vissen gebruik te maken van handschoenen. Hij blijft echter klachten houden in de viswinkel en tijdens het vissen. Behalve bij expositie aan visvoer ontstaan nooit klachten, met name geen benauwdheid of orale allergieklachten. De familieanamnese is negatief voor atopie.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij geen bijzonderheden, in het bijzonder geen afwijkingen van de ogen, problemen met de doorgankelijkheid van de neus of afwijkingen bij het longonderzoek.

Bij aanvullende diagnostiek is de huidtest voor inhalatieallergenen integraal negatief evenals de uitslag van specifiek IgE voor het vismengsel, voor tarwe, kokosnoot en maïs, welke werden bepaald omdat deze ingrediënten zijn verwerkt in het droge visvoer. De longfunctie was niet afwijkend en de histamineprovocatietest was negatief.

Hoewel patiënt bij eerdere bezoeken ontkende met levend visaas te vissen, gaf hij bij verder doorvragen aan dat hij wel maden van C. vomitoria verwerkte in het lokvoer om het nog aantrekkelijker te maken. Bij een aanvullende prick-to-prick-test met maden ontstond een kwaddel van 12 x 7 mm. De positieve controle met histamine gaf een reactie van 10 x 7 mm en de negatieve-controletest kwam niet op.

Nadat patiënt gestopt was met vissen bleven de klachten weg.

Beschouwing

De 2 beschreven casussen betreffen sportvissers met rinoconjunctivitis, gerelateerd aan het vissen. Een onderliggende pollenallergie leek in eerste instantie de aannemelijkste oorzaak, maar dan zouden de klachten zich niet beperken tot het vissen.

Daarom keken wij naar andere, aan het vissen gerelateerde zaken die een allergische reactie kunnen veroorzaken, zoals een allergie voor vis of meel.2 Bij een visallergie zouden de klachten ook optreden bij contact met verse gekochte vis; meel dat wordt verwerkt in het lokvoer kan als inhalatieallergeen klachten veroorzaken.3

Bij sommige vormen van vissen wordt levend lokaas gebruikt, waarvan maden en wormen de bekendste zijn. De maden zijn veelal de larven van vliegen of motten. Vooral de verpopte made (‘castermade’) van de C. vomitoria-vlieg, ook bekend als ‘bluebottle’ is erg geliefd bij de vissers, omdat die maden relatief dik zijn. Ook beide beschreven patiënten gebruikten deze made.

De literatuur over allergie gerelateerd aan levend visaas is beperkt. Er zijn twee casuïstische mededelingen gepubliceerd over een allergie voor C. vomitoria-maden en één cohortstudie.4-6 Er is vrijwel altijd sprake van blootstelling in een beroepsmatige setting waarbij het meestal gaat om handdermatitis door direct contact met de maden. In de cohortstudie werden 76 werknemers, allen beroepsmatig blootgesteld aan levend visaas (C. vomitoria, honingbijmot, meelworm, en ‘gusano rojo’ (de rups van de Hypopta agavis-mot), geëvalueerd middels huidpriktests en specifiek IgE voor enkele van deze allergenen.6 Bij 7 werknemers (9,2%) was sprake van werkgerelateerde klachten; van dezen viste 1 ook als hobby, met maden. Drie personen hadden werkgerelateerde astmaklachten (3,9%), 5 hadden werkgerelateerde rinoconjunctivitisklachten (6,6%) en 1 persoon meldde contacturticaria (1,3%). Bij 19 asymptomatische werknemers waren de huidtests met visaasextracten positief. Bij deze personen was de blootstellingsduur significant korter dan die van symptomatische personen.

Ook zijn er reacties beschreven op andere maden, zoals 2 casuïstische mededelingen van vissers met dyspneu en conjunctivitis, door een allergie voor de asticot-made, waarmee in Nederland niet wordt gevist.7-8 Er is 1 casuïstische mededeling van een visser met astma- en rinoconjuctivitisklachten veroorzaakt door een overgevoeligheid voor de made van de huisvlieg (Musca domestica).9 Tot slot zijn 14 mensen beschreven met werkgerelateerde rinoconjunctivis, bij wie de klachten konden worden toegeschreven aan contact met de maden van Lucilia caesar, Galleria mellonella en Tenobrio molitor (meeltor).10

Al met al hebben we te maken met een allergie die maar zelden is beschreven bij hobbyvissers, maar daarentegen meer bij intensieve beroepsmatige blootstelling waarbij verschillende soorten maden klachten kunnen veroorzaken. De kans op allergische klachten lijkt groter naarmate de blootstelling langer is. De patiënten uit onze beide casussen visten ook al zeer lang.

Naast het gebruik van maden bij het vissen worden maden ook ingezet bij de behandeling van decubitus.11 Ondanks direct contact met de open huid zijn er tot op heden geen allergische reacties beschreven, mogelijk door te korte expositieduur of doordat de maden intact blijven en niet worden vermalen of vastgepakt.

Bij de beide door ons beschreven vissers kunnen de klachten van allergische rinoconjunctivitis tijdens het vissen verklaard worden door direct contact met de levende maden. Het allergeen blijft hoogstwaarschijnlijk achter op de handen waarmee vervolgens in het gezicht wordt gewreven. Aangezien de maden tevens verwerkt worden in visvoer dat wordt uitgestrooid bij het vissen is het voorstelbaar dat klachten tevens ontstaan door expositie aan het allergeen dat aërogeen wordt verspreid.

Wij lieten zien dat het mogelijk is een dergelijk allergeen te testen zonder dat er een commercieel extract voorhanden is. Met behulp van de prick-to-prick-methode kan men een huidtest verrichten. De specificiteit van de positieve testuitslag wordt onderbouwd door hetzelfde onderzoek te doen bij controlepersonen bij wie dan geen huidreactie ontstaat. Een dergelijke prick-to-prick-test kan worden verricht met de maden die door de patiënt worden meegebracht.

Dames en Heren, bij veel vissers zullen klachten van allergische rinoconjunctivitis verklaard kunnen worden door expositie aan pollen. Bij de beschreven patiënten ging het echter om een allergie voor maden. Ook bij een relatief eenvoudige klacht als allergische rinoconjunctivitis is het belangrijk een zorgvuldige anamnese af te nemen aangevuld met gerichte diagnostiek om het verantwoordelijk allergeen te identificeren en te elimineren.

Leerpunten

• Allergische klachten bij sportvissers worden meestal veroorzaakt door seizoensgebonden hooikoorts.

• Een andere mogelijkheid is een IgE-gemedieerde allergie voor levend visaas (vliegenmaden).

• Door middel van een zogenaamde ‘prick-to-prick-test’ kan men een cutane reactie vaststellen tegen het maden-antigeen, dat niet commercieel verkrijgbaar is.