Casussen
De ziekte van von Willebrand (VWD) is de meest voorkomende erfelijke bloedingsziekte. Deze ziekte is het gevolg van een verlaagde concentratie von-willebrandfactor (VWF) of van functioneel afwijkende VWF. Voor de diagnose en classificatie van VWD zijn in eerste instantie screenende en vervolgens specifieke laboratoriumtesten noodzakelijk, die in combinatie met de klinische verschijnselen beoordeeld dienen te worden.
Casus 1
Patiënt A, een 12-jarig meisje, bezoekt de kinderarts omdat haar moeder een erfelijke bloedingsziekte heeft met als uitingsvormen hematomen, epistaxis, tandvleesbloedingen en verhoogd bloedverlies bij de menses. Patiënt A heeft op dat moment alleen last van lichte epistaxis, maar in…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Antwoorden
Antwoord casus 1: 1c, ziekte van von Willebrand (type 1)
Patiënt A is een 12-jarig meisje bij wie gericht laboratoriumonderzoek werd uitgevoerd in verband met een positieve familieanamnese voor erfelijke bloedingsziekten. Zij heeft alleen last van lichte epistaxis, maar vanwege de aankomende menstruatie wil de kinderarts de huidige stollingsstatus vaststellen. Bij de moeder is op jonge leeftijd de diagnose ‘ziekte van von Willebrand (VWD) type 1’ gesteld en zij heeft veel klachten.
VWD is de meest voorkomende erfelijke bloedingsziekte (prevalentie: 1%). Binnen dit ziektebeeld onderscheidt men 3 subtypes op basis van een tekort (type 1), afwezigheid (type 3) of afwijkende vorm (type 2) van von-willebrandfactor (VWF). VWF is een multimeer eiwit dat noodzakelijk is voor de hechting van bloedplaatjes aan beschadigd subendotheel via collageen. Daarnaast speelt VWF een belangrijke rol als dragereiwit voor stollingsfactor VIII (FVIII).
VWD type 1 kenmerkt zich door een verlaagde hoeveelheid VWF-eiwit, ook wel ‘antigeen’ genoemd (VWF:Ag), een verlaagde VWF-activiteit, uitgedrukt als ristocetine-cofactoractiviteit (VWF:RCo), en laag-normale of licht verlaagde FVIII-activiteit. Het klinisch beeld van VWD type 1 wordt bepaald door de hoeveelheid VWF en de daarbij behorende reductie van FVIII-activiteit (FVIII:C). Het klinisch beeld, de types en de behandeling van VWD staan elders in dit tijdschrift uitgebreid beschreven (A6518).
Bij patiënt A zijn VWF:Ag en VWF:RCo aanwezig, maar beide duidelijk verlaagd; de FVIII:C-waarde is laag-normaal. Deze uitslag sluit VWD type 3 uit en maakt VWD type 1 zeer waarschijnlijk. Deze lage VWF-concentratie verklaart de verlengde sluitingstijd die werd gemeten met de ‘platelet function analyser’ (PFA-100). Ondanks de bekende familiehistorie dient het onderscheid tussen type 1 en 2 gemaakt te worden aan de hand van de ratio VWF:RCo/VWF:Ag (zie Antwoord casus 2). Dat patiënt A alleen lichte epistaxis heeft, kan mogelijk verklaard worden doordat zij iets hogere VWF- en FVIII-waarden heeft dan haar moeder. Variaties in VWF- en FVIII-concentraties tussen familieleden met VWD type 1 kunnen ertoe leiden dat nieuwe patiënten zich aandienen bij de eerste of tweede lijn zonder duidelijke of positieve familieanamnese voor bloedingsneiging.
Antwoord casus 2: 2c, ziekte van von Willebrand (type 2B)
Patiënt B heeft een bloedingsneiging die zich kenmerkt door slijmvliesgerelateerde bloedingen. Bij screenend onderzoek valt als eerste op dat de sluitingstijd gemeten met de PFA-100 sterk verlengd is. De PFA-100 is een volbloedtest van de primaire hemostase waarbij met stimulerende stoffen als collageen, epinefrine en ADP zowel een ernstig bloedplaatjesdefect als een functioneel tekort aan VWF kan worden aangetoond. VWF:RCo en VWF:Ag worden vervolgens als eerste bepaald, omdat een afwijkende PFA-100-uitlsag meestal veroorzaakt wordt door een – al dan niet functioneel – tekort aan VWF.
Wat opvalt bij patiënt B is dat, in vergelijking met patiënt A, de activiteit van VWF veel sterker verlaagd is dan de hoeveelheid antigeen; met andere woorden: de ratio VWF:RCo/VWF:Ag is verlaagd. Dit geeft aan dat het hier niet alleen om een tekort aan VWF gaat, maar ook om een afwijkend molecuul (VWD type 2). Uitgebreider laboratoriumonderzoek, besproken in de verdieping bij deze labquiz, liet bij patiënt B zien dat het ging om het VWD type 2B. Bij dit type vertoont het VWF-molecuul verhoogde spontane binding aan bloedplaatjes, wat ook de lichte trombopenie verklaart. De verlengde aPTT kan verklaard worden door de licht verlaagde FVIII-activiteit.
Uitleg
Verdieping LabQuiz
De ziekte van von Willebrand (VWD) is de meest voorkomende erfelijke bloedingsziekte (prevalentie: 1%) en kenmerkt zich door bloedingen van de slijmvliezen. VWD wordt veroorzaakt door een kwantitatief tekort of kwalitatief defect van von-willebrandfactor (VWF). VWF is een groot multimeer eiwit dat noodzakelijk is voor de binding van bloedplaatjes aan beschadigd endotheel via collageen. Daarnaast is het een dragereiwit van stollingsfactor VIII (FVIII) in de circulatie. De frequentie en ernst van de bloedingen bij patiënten met VWD wordt veroorzaakt door de combinatie van VWF-tekort, FVIII-reductie en het type VWD.1-4
VWD wordt onderverdeeld in 3 verschillende types.5 Type 1 en 3 zijn zogenoemde kwantitatieve deficiënties. Bij type 1 betreft het een gedeeltelijke deficiëntie, terwijl bij type 3 nagenoeg geen VWF wordt geproduceerd. Bij VWD type 2 betreft het een kwalitatieve deficiëntie, waarbij de patiënt wel voldoende VWF aanmaakt, maar waarbij het eiwit functionele defecten vertoont. Type 2-deficiënties worden weer onderverdeeld in 4 subtypes: 2A, 2B, 2M en 2N.
Nadere informatie over het afnemen van de anamnese bij patiënten met bloedingsneiging,6 symptomen, behandeling en kenmerken van VWD en de verschillende types in Nederland is elders in dit tijdschrift te vinden.7 In deze verdieping bij de labquiz gaan wij nader in op de screenende en bevestigende laboratoriumtesten die noodzakelijk zijn om de uiteindelijke diagnose ‘VWD’ te stellen en het type te classificeren. Bij patiënten met een duidelijke familiehistorie van VWD, zoals patiënt A, zal gerichter laboratoriumonderzoek plaatsvinden dan bij een patiënt met een positieve anamnese en onbekende familiehistorie (patiënt B). Bij de laatstgenoemde patiëntencategorie dient men eerst het gebruik van medicatie uit te sluiten en zal men vaak beginnen met screenend laboratoriumonderzoek voordat de specifiekere en duurdere testen worden ingezet.
Bepaling en interpretatie
Screenend laboratoriumonderzoek
Screenend laboratoriumonderzoek omvat een volledig bloedbeeld, de ‘platelet function analyser’ (PFA-100) en bepaling van de PT en aPTT. De PFA-100 is een test voor de screening van de primaire hemostase (bloedplaatjesfunctie en VWF); de PT en aPTT zijn indicatoren van de secundaire hemostase (plasmatische stollingsfactoren).
Volledig bloedbeeld Bij de bepaling van een volledig bloedbeeld hoort tevens de microscopische beoordeling van de trombocytenmorfologie in een uitstrijk van perifeer bloed. Zowel de Hb-waarde, het trombocytenaantal als de bloedplaatjesgrootte (MPV) dienen bepaald te worden en afwijkingen in de leukocytendifferentiatie dienen uitgesloten te worden.
PFA-100 De meest gebruikte screeningstest voor de primaire hemostase is de PFA-100.8-10 Deze test is in de meeste medische laboratoria beschikbaar. In het verleden werd de bloedingstijd gebruikt, maar die test is slecht te standaardiseren, niet sensitief en niet specifiek voor het aantonen van VWD.8 De PFA-100 analyseert in een kleine hoeveelheid citraatbloed de trombocytenadhesie en -aggregatie door het bloed met hoge snelheid door een membraan met een opening te persen. Het membraan is gecoat is met collageen/ADP of collageen/epinefrine (EPI), stoffen die de adhesie en aggregatie van trombocyten stimuleren. Deze test meet de tijd tot sluiting van de opening (de zogenoemde ‘sluitingstijd’, weergegeven in seconden); de sluitingstijd is ook sterk afhankelijk van VWF.
De PFA-100 is een waardevol hulpmiddel bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met VWD. In een uitgebreide studie waren de sluitingstijden van het collageen/ADP-membraan verlengd bij 100% van de patiënten met ernstige vormen van VWD type 1, 2A, 2B of type 3. Voor het collageen/EPI-membraan was dit percentage 96,5. Het percentage patiënten dat een verlengde bloedingstijd had, was beduidend lager.8 Bij de screening van een populatie patiënten met geringere symptomen van bloedingsneiging of lichte VWD is de sensitiviteit van de PFA-100 lager.11
PT en aPTT Tegelijkertijd wordt een screening uitgevoerd om de stollingsfactoren van de zogenaamde plasmatische of secundaire hemostase te evalueren. De protrombinetijd (PT) en de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) zijn de 2 meest gebruikte stolsel-gebaseerde screeningstesten voor de plasmatische stolling. De PT is echter niet gevoelig voor afwijkingen in de intrinsieke stollingsfactoren zoals FVIII. De aPTT is wel gevoelig voor deficiënties of defecten in FVIII, maar licht verlaagde FVIII-concentraties resulteren niet altijd in een verlenging van de aPTT.
De mate van verlenging van de PT en aPTT bij stollingsfactordeficiënties is afhankelijk van het reagens en dus van het laboratorium. De referentiewaarden van de PT en aPTT verschillen per medisch laboratorium en per ziekenhuis. Daarnaast kan verlenging van de PT of de aPTT diverse oorzaken hebben; een tekort of een defect aan VWF wordt niet gedetecteerd door deze 2 bepalingen. Tabel 2 vat de oorzaken samen van afwijkingen in de uitslagen van screenende laboratoriumtesten.
Von-willebrandfactor en factor VIII
De bepalingen van de VWF-activiteit (het functionele eiwit), het VWF-antigeen (de hoeveelheid eiwit, afgekort als VWF:Ag) en de FVIII-activiteit (FVIII:C) behoren tot het bevestigend laboratoriumonderzoek naar VWD. Met deze 3 testen kan een deficiëntie worden aangetoond en kan een eerste onderscheid worden gemaakt tussen VWD type 1, 2 en 3.
De klassieke bepaling van de VWF-activiteit is de zogenaamde ristocetine-cofactorbepaling (VWF:RCo). Bij deze test wordt de mate van agglutinatie van gefixeerde bloedplaatjes na toevoeging van ristocetine aan het patiëntenplasma onderzocht. Ristocetine is een antibioticum dat ervoor zorgt dat VWF van de patiënt geactiveerd wordt en zal binden aan de trombocytenreceptor GPIb. De gefixeerde bloedplaatjes agglutineren en de mate van agglutinatie wordt gemeten in een aggregometer aan de hand van de lichtdoorlaatbaarheid van het mengsel. Deze methode is echter zeer bewerkelijk en heeft een lage reproduceerbaarheid. Inmiddels zijn er ook geautomatiseerde methoden beschikbaar gekomen op stollingsanalysers. De geautomatiseerde methode heeft weliswaar een betere precisie, maar de detectielimiet is hoger dan de originele VWF:RCo-test.
VWF:Ag kan bepaald worden met ELISA’s of latex-immunoassays. Deze laatste kunnen geautomatiseerd op veel stollingsanalyzers worden uitgevoerd, met als voordeel een kortere analysetijd. De ELISA heeft echter de hoogste gevoeligheid en kan zeer lage concentraties VWF aantonen.
Multimerenanalyse
Multimerenanalyse is een arbeidsintensieve analyse die meerdere werkdagen kan beslaan. Het is een complexe techniek waarbij de VWF-multimeren op basis van grootte worden gescheiden met SDS-agarosegel-elektroferese en zichtbaar worden gemaakt met specifieke immunologische detectie. Hierdoor zijn de afwijkingen in de multimerensamenstelling van het eiwit zichtbaar die bij een aantal subtypes (2A en 2B) voorkomen.5
Ristocetine-geïnduceerde plaatjesaggregatie
De ristocetine-geïnduceerde plaatjesaggregatietest met lage dosis ristocetine (‘ristocetin-induced platelet aggregation’, RIPA-LD) is een test waarbij oplopende concentraties ristocetine worden toegevoegd aan trombocytenrijk plasma van de patiënt. Bij toevoeging van de lagere concentraties ristocetine (≤ 0,6 mg/ml) is er normaal gesproken geen agglutinatie van de trombocyten door VWF zichtbaar.3,5,12 De uitvoering van de RIPA-LD-test is van belang bij het aantonen en uitsluiten van VWF type 2B.
Von-willebrandfactor:factor VIII-bindingstest
De VWF:FVIII-bindingstest betreft een ELISA waarin de bindingscapaciteit van VWF van de patiënt voor exogeen factor VIII gemeten wordt. Met deze test kunnen FVIII-bindingsdefecten van VWF (VWD type 2N) zichtbaar worden gemaakt.3,5,12
Von-willebrandfactor:collageen-bindingstest
De VWF:CB is een andere functionele test dan de VWF:RCo. In de VWF:CB wordt bekeken hoe de binding is van VWF aan collageen. Deze collageenbinding is afhankelijk van de aanwezigheid van hoogmoleculaire multimeren. Hoewel de VWF:CB geen vervanging is voor de VWF:RCo, kan de VWF:CB een extra ondersteuning zijn bij zowel de screening van de patiënt op VWD als de verdere typering van VWD.12 Een nadeel van deze test is de grote variatie en slechte standaardisatie van commerciële VWF:CB-testen, door het gebruik van verschillende collageenpreparaten.3,13
DNA-onderzoek
Als laatste stap in de VWD-diagnostiek kan DNA-onderzoek van het VWF-gen plaatsvinden om de exacte mutatie en het subtype van VWD vast te stellen. Omdat het VWF-gen een groot en complex gen is, is het mutatieonderzoek ingewikkeld en is de bijdrage aan de diagnostiek relatief beperkt. Daarnaast zal het de behandeling in de meeste gevallen niet beïnvloeden. Het kan een rol spelen bij de diagnostiek van VWD type 2 als de patiënt niet alle typische eigenschappen vertoont van bijvoorbeeld VWD type 2B. Genetisch onderzoek kan ook bijdragen aan de differentiatie tussen hemofilie A en VWD type 2N en kan gewenst zijn bij erfelijkheidsonderzoek en prenatale testen.10
Classificatie aan de hand van testuitslagen
De classificatie van de verschillende types VWD met laboratoriumtesten is samengevat in tabel 3. Hier geven wij een korte beschrijving van de 3 types VWD.
VWD type 1
VWD type 1 is de meest voorkomende vorm van VWD; ongeveer 70-80% van de patiënten met VWD heeft dit type. Patiënten met VWD type 1 hebben een gedeeltelijk tekort aan VWF doordat de aanmaak, vorming, secretie of klaring van VWF verstoord is. Hierdoor wordt een verlaagde hoeveelheid VWF gemeten met een ongeveer even sterk verlaagde VWF-activiteit. De ratio VWF:RCo/VWF:Ag bij patiënten met VWD type 1 is groter dan 0,6.
VWD type 1 is eenvoudig te onderscheiden van VWD type 3, omdat er bij type 3 geen VWF aantoonbaar is. Bij alle patiënten met VWD type 2 – met uitzondering van type 2N – is de ratio VWF:RCo/VWF:Ag ≤ 0,6. Het onderscheid tussen type 1 en type 2N gebeurt op basis van de FVIII:C. Deze activiteit is sterk verlaagd bij patiënten met type 2N en niet afwijkend of licht verlaagd bij VWD type 1.
Indeling VWD type 2 in subtypes 2A, 2B, 2M en 2N
VWD type 2 is zeldzamer dan type 1; van alle patiënten met VWD heeft 5-20% type 2. Bij dit type is er sprake van een kwalitatieve VWF-deficiëntie, wat inhoudt dat er de VWF:Ag-waarde niet afwijkend of licht verlaagd is terwijl de activiteit (VWF:RCo) naar verhouding sterk verlaagd is. Deze discrepantie resulteert in een ratio VWF:RCo/VWF:Ag ≤ 0,6, met uitzondering van type 2N. Om het subtype vast te kunnen stellen zijn de multimerenanalyse, de RIPA-LD en de VWF:FVIII-bindingstest noodzakelijk.
Bij VWD type 2A wordt het functionele defect veroorzaakt door het ontbreken van hoog-moleculairgewicht multimeren, waardoor functieverlies van het eiwit ontstaat. Bij type 2B ontbreken niet alleen de hoog-moleculairgewicht multimeren, maar heeft VWF ook nog een verhoogde affiniteit voor de trombocytenreceptor GPIb, wat leidt tot trombopenie. Met de RIPA-LD-test is dit subtype 2B te onderscheiden van de overige subtypes; plasma van patiënten met VWD type 2B laat als enige subtype trombocytenagglutinatie zien bij lage concentraties ristocetine.
Type 2M is een functionele deficiëntie die gekenmerkt wordt door niet-afwijkende multimeren. Een zekere diagnose van dit subtype is niet altijd mogelijk, zodat de prevalentie nog onduidelijk is.2
Als een niet-afwijkende hoeveelheid VWF gemeten wordt – zowel in de vorm van VWF-antigeen als VWF-activiteit (ratio: > 0,6) – maar de factor VIII-activiteit duidelijk verlaagd is, dan kan sprake zijn van hemofilie A of VWD type 2N. Bij type 2N is de bindingsplaats voor FVIII op het VWF-eiwit aangedaan door een mutatie. Hierdoor ontstaat een fenotype dat lijkt op dat van milde hemofilie A. VWD type 2N wordt bevestigd of uitgesloten met de VWF:FVIII-bindingstest.
Classificatie VWD type 3
Als geen of vrijwel geen VWF-antigeen kan worden aangetoond, heeft de patiënt het zeldzame type 3, waarbij een absolute deficiëntie van VWF bestaat. Minder dan 5% van de patiënten met VWD heeft dit type.
Kosten van laboratoriumonderzoek
De tarieven voor screenend en bevestigend laboratoriumonderzoek van de hemostase zijn vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit en staan vermeld in tabel 4.
Valkuilen
Bij sterke verdenking op VWD of op een andere erfelijke of verworven bloedingsziekte dient altijd bevestigend laboratoriumonderzoek uitgevoerd te worden, ook als de screenende testen geen afwijkende uitslagen geven. Met de platelet-function-analyser of bepaling van de PT en aPTT kunnen respectievelijk VWD of geringe afwijkingen in de bloedplaatjesfunctie en tekorten aan stollingsfactoren over het hoofd gezien worden.
VWF is een acute-fase-eiwit waarvan de concentratie verhoogd kan zijn bij infectie, zwangerschap, stress en inspanning, wat ertoe kan leiden dat niet-ernstige vormen van VWD onder deze omstandigheden niet opgemerkt worden.2Voor het stellen van een betrouwbare diagnose ‘VWD’ is het noodzakelijk om herhaaldelijk – minimaal 2 keer – laboratoriumonderzoek uit te voeren; daarna kan pas definitieve bevestiging of uitsluiting plaatsvinden. Juist bij een niet-afwijkende uitslag van een VWF-bepaling en een positieve familieanamnese kan het noodzakelijk zijn om de bepaling te herhalen, met een nieuwe bloedafname op een ander tijdstip.2
Soms worden verlaagde VWF-concentraties gevonden bij patiënten met hypothyreoïdie.14
Individuen met bloedgroep O hebben ongeveer 25% lagere VWF-waarden dan individuen met bloedgroep A, B of AB.5
Zoals al vermeld, hebben patiënten met VWD type 2N hetzelfde fenotype als patiënten met milde hemofilie A. Het is dus van belang dat patiënten met een verlaagde FVIII:C-waarde verder te onderzoeken om onderscheid te maken tussen VWD type 2N of hemofilie A. Een correcte classificatie van de bloedingsziekte is noodzakelijk voor erfelijkheidsadvies, behandeling en voorspelling van de ernst van de bloedingen, bijvoorbeeld bij operatieve ingrepen.2
Als VWD type 2B wordt vermoed, moet in de differentiaaldiagnose ‘platelet-type VWD’ (of ‘pseudo-VWD’) worden meegenomen. Platelet-type VWD is een zeer zeldzame variant en heeft hetzelfde fenotype als VWD type 2B, maar de oorzaak ligt hierbij in een mutatie in de trombocytenreceptor GPIb en niet in het VWF-gen.11
Reacties