artikel
Kort geleden verscheen de herziene NHG-standaard ‘Maagklachten’. De richtlijn is wetenschappelijk gestut met veel literatuurreferenties, maar verzandt daardoor in details en geeft ons geen simpel algemeen toepasbaar behandelalgoritme. De richtlijn verschilt op wezenlijke punten van vergelijkbare evidencebased richtlijnen uit andere landen.1 Omdat alle richtlijnontwikkelaars uitgaan van dezelfde literatuur, kan het niet anders dan dat dit moet worden verklaard uit de onderlinge weging van de argumenten.
Jongleren met 3 opties
Er zijn 3 opties waarmee het behandelalgoritme bij patiënten met maagklachten kan starten: directe gastroscopie, empirische zuurremmende behandeling en een initiële niet-invasieve Helicobacter pylori(H.p.)-test (ook wel de ‘test and treat’ benadering genoemd). Deze 3 opties hebben na 6-12 maanden gelijke gezondheidsuitkomsten. Er is dus geen overtuigende medische noodzaak om in een evidencebased richtlijn een van deze strategieën als eerste keus te promoten. De test-and-treat-optie kent echter de beste kosteneffectiviteit, omdat het aantal gastroscopieën wordt beperkt. Mede op basis van dit argument raden andere Europese richtlijnen aan als eerste voor de test-and-treat-strategie te kiezen. De herziene NHG-standaard ‘Maagklachten’ wijkt daarvan af door de keus voor een ‘step-up’-beleid met zuurremmers, waarbij de mate van zuurremming geleidelijk wordt opgehoogd. Hieronder beschrijf ik de consequenties voor de behandeling wanneer ofwel eerst de H.p.-status wordt bepaald (‘eerst de Hp’) ofwel eerst empirisch zuurremmers worden gegeven (‘eerst de pH’).
Starten met een Helicobacter pylori-test?
Bij een patiënt met maagklachten is het belangrijk om eenmalig en direct bij het eerste consult de H.p.-status vast te leggen. Dit heeft namelijk consequenties voor het verdere beleid. Een geïnfecteerde patiënt wordt meteen behandeld met antibiotica; dat is de kosteneffectiefste therapie met de beste gezondheidsuitkomst. Bovendien vindt zo op populatieniveau preventie plaats van maagkanker, een argument dat door de NHG-standaard nauwelijks wordt meegewogen. In Azië, waar maagkanker veel voorkomt, wordt populatiescreening op H.p.-infecties inmiddels gepropageerd als preventieve strategie tegen maagkanker.1-3 In Engeland bleek populatiescreening kosteneffectief.4,5 In Nederland is de prevalentie van H.p.-infectie laag en de meeste patiënten hebben dus een negatieve testuitslag. Een negatieve testuitslag is echter een belangrijke bevinding die u daarna nog jarenlang kan gebruiken in het beleid. Ulcusziekte is dan namelijk definitief uitgesloten.
Na de H.p. volgt de pH en wordt een protonpompremmer (PPI) voorgeschreven. Bij de hier beschreven behandelstrategie krijgen alleen patiënten met een negatieve H.p.-test een PPI. Als ze daar goed op reageren kan deze therapie, ‘on demand’, veilig op lange termijn worden gecontinueerd. Langdurig gebruik van een PPI geeft immers uitsluitend bij patiënten die geïnfecteerd zijn met H.p. een versnelde progressie naar atrofische gastritis.1 Om die reden adviseert de NHG-standaard dan ook om bij onderhoudstherapie met een PPI een H.p.-test te verrichten. Het is daarom het beste om de H.p.-status direct eenmalig vast te leggen, anders komt de vraag over de H.p.-status later als een boemerang terug op uw bord.
Een jonge H.p.-negatieve patiënt (H.p.-infectie ontstaat op de kinderleeftijd en nieuwe infecties bij volwassenen zeer zeldzaam zijn, blijft de uitslag van een eenmaal vastgelegde H.p.-status ook op lange termijn geldig. De H.p-test is dus een ‘once in a lifetime’-test, die u als behandelaar toch altijd ergens in het vaak chronische beloop van een dyspepsie nodig gaat hebben. De diagnostiek is minder betrouwbaar als de patiënt al een PPI slikt en daarmee stoppen lukt dan vaak niet. Dit is een extra argument om de H.p.-test eenmalig helemaal in het begin van het behandeltraject te plaatsen.
Een laatste argument is het feit dat u alleen acetylsalicylzuur of NSAID’s zou moeten voorschrijven aan patiënten waarvan u de H.p.-status al eens heeft vastgelegd. Acetylsalicylzuur en NSAID’s zijn immers veiliger voor H.p.-negatieve patiënten. Bij hen ontstaan immers minder gastropathie, ulcera en bloedingen door dit medicijngebruik.1-3
Starten met een PPI?
In de herziene NHG-standaard wordt primair een step-upbeleid met zuurremmers geadviseerd. Veel patiënten starten echter niet met een antacidum, maar met een PPI. Als dit goed helpt, weet u niet of u misschien een maagzweer aan het behandelen bent, want hiervoor is dan alsnog een H.p.-test nodig. U weet ook dat als de patiënt de therapie chronisch continueert u later alsnog een H.p.-infectie moet gaan uitsluiten. 6,7
Als een PPI niet helpt heeft u geen logische vervolgstap meer. In de praktijk zien we dat dan vaak een weinig zinvolle gastroscopie wordt aangevraagd, ook bij jongere patiënten.
Minder gastroscopieën
De rol van de gastroscopie bij maagklachten is het verkrijgen van diagnostische zekerheid voor de patiënt die zich op een andere manier niet laat geruststellen. Ulcusziekte kan middels een H.p.-test en behandeling van alle H.p.-positieve patiënten volledig worden geëlimineerd.7 Patiënten met refluxklachten krijgen direct (als ze H.p.-negatief zijn) of na behandeling van hun infectie (als ze H.p.-positief zijn) adequate empirische behandeling met een PPI. De gastroscopie heeft daardoor geen rol meer bij patiënten met ulcus- of refluxziekte.8 De gastroscopie moet uitsluitend worden ingezet om kanker in het bovenste deel van de tractus digestivus op te sporen bij patiënten met een verhoogd risico. We moeten de schaarse scopiecapaciteit gebruiken voor patiënten met alarmsymptomen en voor patiënten boven de 50-55 jaar. Het aantal gastroscopieën bij jongere patiënten moet en kan sterk worden gereduceerd: dat kan door de negatieve H.p.-status mee te wegen in het behandelalgoritme.
Overeenkomsten tussen ‘eerst Hp’ en ‘eerst pH’?
Bovenstaande is niet in tegenspraak met de standaard. De genoemde argumenten zijn allemaal in de NHG-standaard ‘Maagklachten’ terug te vinden. De wijze waarop deze argumenten echter worden gewogen bepaalt hoe de 3 behandelopties in de tijd ten opzichte van elkaar worden gesitueerd. De NHG-standaard steunt impliciet de hierboven beschreven test-and-treat-strategie bij de grote groep van patiënten met recidiverende of persisterende klachten. De vraag is of er daarnaast een groep patiënten is met een eenmalige episode met maagklachten; de huisarts denkt blijkbaar van wel. Als alleen deze groep zuurremmers krijgt volgens een step-upbenadering en bij alle recidivisten zo vroeg mogelijk in het proces een niet-invasieve H.p.-test wordt verricht, zal blijken dat gastroscopie bij jonge Nederlanders onder de 55 jaar zelden nodig is. Hierdoor komt er scopiecapaciteit vrij voor andere doeleinden, wat mogelijk meer gezondheidswinst oplevert.
Literatuur
Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht iV/Florence consensus report. Gut. 2012;61:646-64.
Fock KM, Katelaris P, Sugano K, et al. Second Asia-pacific consensus guidelines for Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:1587-1600.
Asaka M, Kato M, Takahashi S, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2009 revised edition. Helicobacter. 2010;15:1-20.
Harvey RF, Lane JA, Nair P, et al. Clinical trial: prolonged beneficial effect of Helicobacter pylori eradication on dyspepsia consultations – the Bristol Helicobacter project. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:394-400.
Ford AC, Forman D, Bailey AG, Axon AT, Moayyedi P. A community screening program for Helicobacter pylori saves money: a 10-year follow-up of a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2005;129:1910-7.
Mason JM, Raghunath AS, Hungin AP, Jackson W. Helicobacter pylori eradication in long-term proton pump inhibitor users is highly cost-effective: economic analysis of the HELPUP trial. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:1297-1303.
De Boer WA, Tytgat GN. Search and treat strategy to eliminate Helicobacter pylori associated ulcer disease. Gut. 2001;48:567-70.
Gianni EG, Zentilin P, Dulbecco P, et al. Management strategy for patients with gastroesophageal reflux disease: a comparison between empirical treatment with esomeprazole and endoscopy-oriented treatment. Am J Gastroenterol. 2008;103:267-75.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
NHG-standaard maagklachten klopt wel!
In zijn reactie op de herziene NHG-Standaard Maagklachten legt collega De Boer sterk de nadruk op het belang van starten met een Helicobacter pylori (H.p.)-test als strategie bij patiënten met maagklachten. Wij onderschrijven de belangrijke rol van H.p.-diagnostiek, maar zijn van mening dat het beleid in de NHG-Standaard, namelijk starten met zuurremmende medicatie, optimaal aansluit op de epidemiologie van maagklachten in de eerste lijn in Nederland. De NHG-Standaard adviseert de H.p.-test als primaire strategie (voordat een PPI wordt gestart) bij mensen die afkomstig zijn uit een gebied met hoge H.p.-prevalentie. Daarnaast wordt ook bij patiënten van Nederlandse afkomst bij wie klachten recidiveren en/of persisteren H.p.-diagnostiek geadviseerd. Dit betekent in de praktijk dat iedereen die maagklachten houdt uiteindelijk een H.p.-test ondergaat. Slechts bij patiënten die voor het eerst klachten hebben, en bij wie kortdurende behandeling afdoende blijkt, wordt geen H.p.-test gedaan. Deze eenmalige presentatie van klachten komt in de huisartspraktijk zeer regelmatig voor, zoals onderbouwd wordt in de NHG-Standaard en de voorgestelde strategie is daarom waarschijnlijk de meest kosteneffectieve benadering in de huisartspraktijk.
De Boer stelt dat de test-and-treat-strategie de beste kosteneffectiviteit biedt en onderbouwt dat met twee referenties over populatiescreening. Het eerste artikel (Ford) betreft mensen in de algemene bevolking die bij H.p.-screening H.p.-positief waren en H.p.-eradicatiebehandeling ondergingen versus placebobehandeling. Na een follow-up van twee jaar bestond geen significant verschil in kosten tussen beide armen. Op basis van gegevens van 39% van de oorspronkelijke patiënten, bleek na tien jaar een kleine kostenreductie (p = 0,03) in de H.p.-screeningsgroep. In het tweede artikel (Harvey) worden twee soortgelijke groepen vergeleken en daarin is H.p.-screening niet kosteneffectiever na een follow up van zeven jaar.
Beide onderzoeken leveren geen overtuigend bewijs voor de stelling dat test-and-treat kosteneffectiever is dan empirisch zuurremmen. Daarnaast maken twee ontwikkelingen het minder waarschijnlijk dat de test-en-treat-strategie de meest kosteneffectieve strategie is voor de behandeling van maagklachten in de eerste lijn in Nederland: de enorme prijsdaling van de PPI’s ten gevolge van de invoering van het preferentiebeleid, waardoor empirische zuurremming goedkoper is geworden, en de gestaag dalende H.p.-prevalentie.
Op grond van bovenstaande argumenten kwamen wij tot step-up zuurremming als eerste stap. Dat de NHG-Standaard zou verzanden in details, herkennen wij niet. We vinden dat diagnostiek en het beleid van maagklachten in de huisartspraktijk in een praktisch en hanteerbaar behandelalgoritme is weergegeven.
namens de NHG werkgroep Maagklachten
Egbert de Jongh