Kort geleden verscheen de herziene NHG-standaard ‘Maagklachten’. De richtlijn is wetenschappelijk gestut met veel literatuurreferenties, maar verzandt daardoor in details en geeft ons geen simpel algemeen toepasbaar behandelalgoritme. De richtlijn verschilt op wezenlijke punten van vergelijkbare evidencebased richtlijnen uit andere landen.1 Omdat alle richtlijnontwikkelaars uitgaan van dezelfde literatuur, kan het niet anders dan dat dit moet worden verklaard uit de onderlinge weging van de argumenten.
Jongleren met 3 opties
Er zijn 3 opties waarmee het behandelalgoritme bij patiënten met maagklachten kan starten: directe gastroscopie, empirische zuurremmende behandeling en een initiële niet-invasieve Helicobacter pylori(H.p.)-test (ook wel de ‘test and treat’ benadering genoemd). Deze 3 opties hebben na 6-12 maanden gelijke gezondheidsuitkomsten. Er is dus geen overtuigende medische noodzaak om in een evidencebased richtlijn een van deze strategieën als eerste keus te promoten. De test-and-treat-optie kent echter de beste kosteneffectiviteit, omdat het aantal gastroscopieën wordt beperkt. Mede op basis van…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
NHG-standaard maagklachten klopt wel!
In zijn reactie op de herziene NHG-Standaard Maagklachten legt collega De Boer sterk de nadruk op het belang van starten met een Helicobacter pylori (H.p.)-test als strategie bij patiënten met maagklachten. Wij onderschrijven de belangrijke rol van H.p.-diagnostiek, maar zijn van mening dat het beleid in de NHG-Standaard, namelijk starten met zuurremmende medicatie, optimaal aansluit op de epidemiologie van maagklachten in de eerste lijn in Nederland. De NHG-Standaard adviseert de H.p.-test als primaire strategie (voordat een PPI wordt gestart) bij mensen die afkomstig zijn uit een gebied met hoge H.p.-prevalentie. Daarnaast wordt ook bij patiënten van Nederlandse afkomst bij wie klachten recidiveren en/of persisteren H.p.-diagnostiek geadviseerd. Dit betekent in de praktijk dat iedereen die maagklachten houdt uiteindelijk een H.p.-test ondergaat. Slechts bij patiënten die voor het eerst klachten hebben, en bij wie kortdurende behandeling afdoende blijkt, wordt geen H.p.-test gedaan. Deze eenmalige presentatie van klachten komt in de huisartspraktijk zeer regelmatig voor, zoals onderbouwd wordt in de NHG-Standaard en de voorgestelde strategie is daarom waarschijnlijk de meest kosteneffectieve benadering in de huisartspraktijk.
De Boer stelt dat de test-and-treat-strategie de beste kosteneffectiviteit biedt en onderbouwt dat met twee referenties over populatiescreening. Het eerste artikel (Ford) betreft mensen in de algemene bevolking die bij H.p.-screening H.p.-positief waren en H.p.-eradicatiebehandeling ondergingen versus placebobehandeling. Na een follow-up van twee jaar bestond geen significant verschil in kosten tussen beide armen. Op basis van gegevens van 39% van de oorspronkelijke patiënten, bleek na tien jaar een kleine kostenreductie (p = 0,03) in de H.p.-screeningsgroep. In het tweede artikel (Harvey) worden twee soortgelijke groepen vergeleken en daarin is H.p.-screening niet kosteneffectiever na een follow up van zeven jaar.
Beide onderzoeken leveren geen overtuigend bewijs voor de stelling dat test-and-treat kosteneffectiever is dan empirisch zuurremmen. Daarnaast maken twee ontwikkelingen het minder waarschijnlijk dat de test-en-treat-strategie de meest kosteneffectieve strategie is voor de behandeling van maagklachten in de eerste lijn in Nederland: de enorme prijsdaling van de PPI’s ten gevolge van de invoering van het preferentiebeleid, waardoor empirische zuurremming goedkoper is geworden, en de gestaag dalende H.p.-prevalentie.
Op grond van bovenstaande argumenten kwamen wij tot step-up zuurremming als eerste stap. Dat de NHG-Standaard zou verzanden in details, herkennen wij niet. We vinden dat diagnostiek en het beleid van maagklachten in de huisartspraktijk in een praktisch en hanteerbaar behandelalgoritme is weergegeven.
namens de NHG werkgroep Maagklachten
Egbert de Jongh