Ileo-anale pouch voor inflammatoir darmlijden

Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn vallen onder de noemer ‘chronisch inflammatoir darmlijden’ (inflammatory bowel disease; IBD). De medicamenteuze behandeling van deze aandoeningen bestaat meestal uit systemische therapie met glucocorticoïden, immunosuppressiva of antitumornecrosisfactor(TNF)-α-behandeling. Uiteindelijk kan chirurgisch ingrijpen geïndiceerd zijn.

De ziekte van Crohn kan zowel in de dunne als dikke darm voorkomen. Gezien het recidiverende karakter van de aandoening worden eventuele resecties meestal zo beperkt mogelijk uitgevoerd.

Colitis ulcerosa daarentegen beperkt zich doorgaans tot de dikke darm. De chirurgische behandeling is daarom een curatieve colectomie, meestal gevolgd door de aanleg van een eindstandig ileostoma of door continuïteitsherstel met aanleg van een reservoir van het ileum, een zogenaamde ileo-anale ‘pouch’ (‘ileal pouch-anal anastomosis’; IPAA). Naar schatting ondergaat 10-35% van de patiënten met colitis ulcerosa uiteindelijk een colectomie, waarna bij de meerderheid een pouch wordt aangelegd.1

Hoewel continuïteitsherstel middels een pouch een aantrekkelijke optie is voor de meeste patiënten met colitis ulcerosa, is er ook een keerzijde aan deze strategie: de procedure gaat gepaard met een significant risico op complicaties.2 Daarnaast kunnen aandoeningen van de pouch ontstaan waarvan ontsteking van de pouch (‘pouchitis’) een bekend voorbeeld is. Vroege detectie van pouch-gerelateerde morbiditeit, gevolgd door een effectieve behandelingsstrategie, is van groot belang om de functie van de pouch en de kwaliteit van leven van de patiënt te behouden. Dit artikel geeft een overzicht van de belangrijkste aspecten van de aanleg van een ileo-anale pouch en een overzicht van diagnostiek en behandeling van pouch-gerelateerde morbiditeit.

Indicaties voor een ileo-anale pouch

Bij patiënten met colitis ulcerosa is therapieresistentie voor medicamenteuze behandeling de belangrijkste indicatie voor colectomie met pouch-constructie. Doorgaans wordt gekozen voor een subtotale colectomie met later een restproctectomie en pouch-constructie. Andere indicaties voor deze procedure zijn complicaties van colitis ulcerosa zoals een bloeding, perforatie of toxisch megacolon.

Een andere benadering is een totale proctocolectomie met direct de aanleg van een ileo-anale pouch; deze benadering wordt gekozen in een meer electieve setting, bijvoorbeeld wanneer een patiënt intolerant is voor medicatie of een colorectale neoplasie heeft.3

De meeste patiënten met colitis ulcerosa met een indicatie voor colectomie zullen de aanleg van een ileo-anale pouch overwegen, maar of ze deze daadwerkelijk krijgen is afhankelijk van meerdere factoren. Contra-indicaties voor het construeren van een pouch zijn onder andere: een insufficiënte anale-sfincterfunctie en bekkenbodemdisfunctie. De ziekte van Crohn vormt een relatieve contra-indicatie voor het aanleggen van een ileo-anale pouch vanwege het hogere risico op pouch-falen bij deze aandoening.4

Chirurgische procedure

Na de indicatiestelling vindt de realisatie van een ileo-anale pouch meestal in meerdere fases plaats. De manier waarop een pouch wordt aangelegd is afhankelijk van de indicatie, de chirurgische expertise, het medicatiegebruik en de klinische conditie van de patiënt.

Allereerst worden het rectum en colon verwijderd. Dit kan gebeuren met een proctocolectomie, maar meestal wordt eerst een subtotale colectomie verricht, met later, in tweede instantie, een restproctectomie. Vervolgens wordt een pouch gemaakt van de distale 30-40 cm van het terminale ileum, en wordt er een anastomose aangelegd op het anale kanaal ter hoogte van de linea dentata.5 Meestal wordt een geniette (‘gestaplede’) anastomose aangelegd waarbij een deel van de mucosa – de zogenaamde ‘cuff’ – in het distale rectum intact blijft. Het is gebruikelijk om een tijdelijk deviërend ileostoma aan te leggen om de gevolgen van een eventuele lekkage van de anastomose te beperken.6,7

De functionele resultaten van deze pouch-chirurgie zijn de afgelopen 10 jaar verbeterd. Mogelijk dragen verfijningen van de techniek hieraan bij.2 Zo bestaat tegenwoordig de mogelijkheid om behalve via de traditionele laparotomie, ook op laparoscopische wijze een pouch te construeren. Deze benadering creëert minder littekens, waardoor er een cosmetisch beter resultaat is, er minder adhesievorming is en er een kleinere kans op aantasting van de fertiliteit bestaat.8,9

‘Close rectal dissection’ Een andere verfijning van de techniek die in Nijmegen in het UMC St Radboud wordt onderzocht en toegepast, is ‘close rectal dissection’. Hierbij wordt dicht langs het rectum gereseceerd en wordt het mesorectale vet niet meegenomen (figuur 1). De verwachting is dat door gebruik van deze techniek structuren rondom het rectum meer gespaard blijven en dat de gevolgen van een eventuele naadlekkage minder ernstig zijn.10

Hoog-complexe ingreep De aanleg van een ileo-anale pouch is een complexe chirurgische ingreep. Het functionele eindresultaat is dan ook gerelateerd aan een leercurve voor de chirurg, waarbij na gemiddeld 20-40 verrichtte procedures het risico op pouch-falen afneemt.11 Het geschatte aantal procedures dat in Nederland op jaarbasis verricht wordt, bedraagt echter slechts 60-80. Hieruit volgt dat deze hoog-complexe ingreep die slechts weinig wordt verricht, centralisatie verdient zodat een beperkt aantal centra voldoende expertise kunnen opbouwen en behouden.

Kwaliteit van leven Colitis ulcerosa is een belastende ziekte die op relatief jonge leeftijd voorkomt. Bij de behandeling is kwaliteit van leven dan ook een belangrijk eindpunt. Hoewel het aanleggen van een ileo-anale pouch een ingrijpende stap is gezien het complicatierisico en de langdurige herstelperiode, resulteert deze aanpak uiteindelijk wel in een toegenomen kwaliteit van leven. De kwaliteit van leven is na aanleg van de ileo-anale pouch vergelijkbaar met die van de gezonde Nederlandse bevolking.12,13

Pouch-gerelateerde aandoeningen

Na aanleg van de pouch kunnen verschillende aandoeningen ontstaan, welke in 5 groepen onderverdeeld kunnen worden op geleide van de onderliggende oorzaak (tabel 1).14 De klinisch meest relevante aandoeningen bespreken we in de volgende sectie.

Chirurgische complicaties

Veelvoorkomende postoperatieve complicaties na aanleg van een ileo-anale pouch zijn: ileus, infecties, stricturen en fistelvorming.

Na open pouch-chirurgie treedt bij 25% van de patiënten een postoperatieve ileus op, wat vaak het gevolg is van intra-abdominale adhesies. Meestal kan de ileus adequaat conservatief worden behandeld met maagdrainage en niets per os. Bij een kwart van de patiënten met een ileus persisteert dit beeld ondanks conservatieve behandeling en is chirurgische reïnterventie noodzakelijk.15

Een infectie van het kleine bekken (‘pelvic sepsis’) door lekkage van de pouch of door een abces, komt voor bij 7,5% van de geopereerde patiënten en is een ernstige pouch-compromitterende complicatie.2Adequate drainage van het geïnfecteerde gebied dient plaats te vinden. Ook dient bij lekkage van de pouch de fecale stroom gedevieerd te worden met een stoma. Een uitgestelde behandeling of het niet herkennen van de infectie leidt vaak tot fibrosering van de pouch met afname van de compliantie en de functie.

Pouch-stricturen komen voor bij 10-16% van de patiënten; de stricturen bevinden zich vaak ter hoogte van de anastomose.15 Ze kunnen meestal adequaat behandeld worden met dilatatie, maar persisterende stricturen vereisen chirurgische interventie.

Ten slotte kunnen fistels ontstaan tussen pouch en perineum of omliggende organen, zoals de vagina.

Pouchitis

Pouchitis is met een incidentie van 23-46% de meest voorkomende langetermijncomplicatie van de pouch.16 Het is een aspecifieke inflammatie van de pouch, waarvan de pathogenese vooralsnog onbekend is. Vermoedelijk is er een gecombineerde microbiële en genetische oorzaak.14,16

Pouchitis geeft klachten van een toegenomen defecatiefrequentie, toegenomen aandrang en abdominale krampen; bloedverlies en koorts treden zelden op. Opgemerkt dient te worden dat patiënten met een goed functionerende intacte pouch een gemiddelde defecatiefrequentie van 6-8 keer per dag kunnen verwachten. De ernst van de symptomen correleert niet met het endoscopische en histologische beeld. Derhalve zijn de klinische symptomen lang niet altijd voldoende om de diagnose ‘pouchitis’ te kunnen stellen. Uiteindelijk wordt de diagnose gesteld op basis van een combinatie van klinische, endoscopische en histologische parameters. Het meest gebruikte scoringssysteem dat deze kenmerken integreert is de ‘Pouchitis Disease Activity Index’ (tabel 2).14,16,17

Antibiotica vormen de behandeling van eerste keus voor acute pouchitis. Hoewel metronidazol frequent wordt gebruikt, blijkt uit kleine gerandomiseerde trials (n = 10-20) dat ciprofloxacine de voorkeur heeft vanwege de effectiviteit en het bijwerkingenprofiel.18 Afhankelijk van de respons binnen 4 weken na starten van antibiotica (responsief, afhankelijk of refractair) kan pouchitis onderverdeeld worden in 3 groepen (tabel 3).14 Deze onderverdeling heeft consequenties voor de behandeling.

Cuffitis

In de resterende rectale mucosa die na aanleg van een ileo-anale pouch achterblijft (de rectale cuff) kan inflammatie ontstaan: een zogeheten cuffitis. Verondersteld wordt dat deze inflammatie een uiting is van colitis ulcerosa.14,16

De symptomen van cuffitis zijn vergelijkbaar met pouchitis, maar bloedverlies staat meer op de voorgrond. Daarnaast kunnen, net als bij colitis ulcerosa, extra-intestinale verschijnselen zoals artralgieën optreden.19

Een scopie van de pouch toont meestal een ontstekingsbeeld dat zich beperkt tot de cuff, met intacte mucosa van de pouch; histologisch onderzoek kan het beeld dat bij de scopie wordt gezien bevestigen. Mesalazine-zetpillen zijn de behandeling van voorkeur.20

Ziekte van Crohn van de pouch

Bij 2,7-13% van de patiënten met inflammatoir darmlijden en een ileo-anale pouch ontwikkelt zich de ziekte van Crohn in de pouch; hetgeen resulteert bij ongeveer 35% van deze patiënten in pouch-falen.21 De klachten komen overeen met die van pouchitis; bijkomende symptomen zoals persisterende misselijkheid, braken, malnutritie, koorts, gewichtsverlies en fistelvorming wijzen meer in de richting van de ziekte van Crohn. Om onderscheid te kunnen maken tussen de diagnosen is aanvullende diagnostiek nodig in de vorm van endoscopisch, histologisch en radiologisch onderzoek.

De behandeling van de ziekte van Crohn van de pouch is vergelijkbaar met de ziekte van Crohn van het ileum of colon. Patiënten dienen allereerst te stoppen met roken, en NSAID-gebruik moet worden vermeden. Als medicamenteuze therapie kunnen antibiotica, glucocorticoïden, immunomodulatoren en anti-TNF-α-behandeling effectief zijn, hoewel deze middelen nooit systematisch onderzocht zijn voor deze aandoening.4 Complicaties van de ziekte van Crohn van de pouch vereisen vaak endoscopische of chirurgische interventie. Endoscopisch kan dilatatie van een strictuur worden verricht, eventueel met lokale injectie van glucocorticoïden. Chirurgische mogelijkheden zijn: stricturoplastiek, incisie en drainage van abcessen, al dan niet tijdelijke aanleg van een deviërend stoma, fistelchirurgie en pouch-excisie.

Infertiliteit en seksueel disfunctioneren

Na het aanleggen van een ileo-anale pouch bestaat het risico op infertiliteit en seksuele disfunctie.22,23 De prevalentie van infertiliteit is het hoogst bij de groep vrouwen die op jonge leeftijd werd geopereerd; onderzoek naar infertiliteit wordt echter enkel bij vrouwen met een kinderwens gedaan.24 Gemiddeld genomen leidt pouch-chirurgie voor IBD tot een halvering van de kans op zwangerschap. Mogelijk komt dit door postoperatieve adhesies rondom de tuba.

Seksuele disfunctie zoals vaginale droogheid of dyspareunie wordt bij vrouwen beschreven, terwijl impotentie of retrograde ejaculatie bij mannen kan voorkomen.

Pouch-neoplasie

Een proctocolectomie reduceert het risico op een colorectale dysplasie of maligniteit aanzienlijk, maar desondanks blijft het mogelijk om een neoplasie van de pouch te ontwikkelen. Dit is zeldzaam; wereldwijd zijn ongeveer 45 adenocarcinomen van de pouch bij patiënten met colitis ulcerosa beschreven.25-27 De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een pouch-neoplasie is een eerdere colorectale neoplasie.25-27

Er bestaan geen specifieke symptomen voor een pouch-carcinoom en de diagnose wordt meestal gesteld met een scopie van de pouch. Tot dusver bestaat er geen consensus over de noodzaak en de intervalduur van surveillance-pouch-scopie ter vroege detectie en behandeling van dysplasie. Therapeutische mogelijkheden zijn: pouch-excisie, mucosectomie of poliepectomie met daarna frequente surveillance.25,26 De keus voor een bepaalde behandeling is afhankelijk van de graad van dysplasie.

Metabole complicaties

Na het aanleggen van een ileo-anale pouch kunnen verschillende metabole complicaties optreden zoals anemie, osteoporose en vitamine D- en vitamine B12-deficiënties. Vaak zijn de oorzaken multifactorieel van aard. Factoren die een rol spelen bij het optreden van metabole complicaties zijn bijvoorbeeld: verminderde intake, malabsorptie bij de veranderde darmanatomie en –functie, en chronische inflammatie van de pouch. Er dient adequate diagnostiek naar de onderliggende oorzaak plaats te vinden en vervolgens dient de oorzaak behandeld te worden. De behandeling bestaat vaak uit suppletie van bijvoorbeeld ijzer, vitamine B12, vitamine D en calcium.28

Pouch-falen

In de periode na het aanleggen van een ileo-anale pouch ontwikkelt 4-5% van de patiënten een niet-functionerende pouch. Na 20 jaar stijgt dit percentage tot 10-15%.1,2 Veelvoorkomende oorzaken zijn complicaties in het postoperatieve traject, zoals naadlekkage, abcesvorming en sepsis. Daarnaast zijn er ook inflammatoire oorzaken die meer op de lange termijn op de voorgrond treden zoals chronische pouchitis en ziekte van Crohn van de pouch.16

Functieverlies van de pouch is onwenselijk en heeft een invaliderend hoge defecatiefrequentie en een slechtere kwaliteit van leven tot gevolg.29 Evaluatie dient plaats te vinden om de oorzaak te achterhalen en een behandelstrategie op te stellen. Vervolgens dient in geval van permanente invaliderende pouch-disfunctie bij voorkeur chirurgische revisie van de pouch plaats te vinden, hoewel de aanleg van een ileostoma uiteindelijk meestal nodig is. Excisie van de pouch kan een moeizame procedure zijn en daarom kan er ook voor gekozen worden de pouch in situ te laten na het aanleggen van een ileostoma; uiteraard moet de onderliggende aandoening dit wel toelaten.

Conclusie

Een ileo-anale pouch herstelt de intestinale continuïteit en verbetert de kwaliteit van leven na proctocolectomie bij patiënten met een inflammatoire darmziekte. Na de ingreep kunnen pouch-gerelateerde aandoeningen ontstaan; deze aandoeningen geven aspecifieke symptomen. Een scopie van de pouch is derhalve van groot belang om de juiste diagnose te kunnen stellen.

Wat behandeling betreft is er een opvallend gebrek aan gerandomiseerde placebogecontroleerde studies van voldoende omvang. Veel behandelingen van pouch-gerelateerde aandoeningen zijn dan ook empirisch. Landelijk ondersteunde en gecoördineerde studies zijn dringend nodig om het onderliggende mechanisme van de aandoeningen op te helderen en om van een empirische tot een evidence-based behandeling te komen.

Tot slot staat of valt het succes van een ileo-anale pouch niet alleen met de technische uitvoering in de operatiekamer. Het is van groot belang dat de patiënten worden behandeld in een centrum waar expertise en ervaring in ruime mate aanwezig zijn bij alle betrokken specialismen. Een multidisciplinaire benadering rondom de operatie en in het postoperatieve traject is onontbeerlijk om de uitkomst van pouch-chirurgie te optimaliseren.

Leerpunten

• Patiënten met colitis ulcerosa kunnen bij falen van medicamenteuze therapie chirurgisch behandeld worden met een colectomie en de aanleg van een ileo-anale pouch.

• Het aanleggen van een ileo-anale pouch is een complexe operatie die in Nederland maar weinig wordt gedaan; centralisatie van de operatie is daarom aan te bevelen.

• Bij pouch-gerelateerde aandoeningen is het noodzakelijk een scopie van de pouch te verrichten om de juiste diagnose te kunnen stellen.

• Er is weinig bewijs voor wat de beste behandeling is voor pouch-gerelateerde aandoeningen; daarom wordt vaak een empirische behandelstrategie aangehouden.

• In de 20 jaar na het aanleggen van een ileo-anale pouch ontwikkelt 10-15% van de patiënten pouch-falen.