Is het de overgang?

In het kader van het 125-jarige bestaan van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) plaatsen wij een serie artikelen over uiteenlopende onderwerpen binnen dit specialisme.

Dames en Heren,

Vrouwen vragen regelmatig of bepaalde klachten aan de overgang kunnen worden toegeschreven. Een goede anamnese biedt meestal voldoende inzicht voor een bevredigend antwoord. Soms is aanvullend onderzoek wenselijk. Wij bespreken hier 3 vrouwen die de huisarts bezoeken met verschillende klachtenpatronen en geven aan wat de therapeutische opties zijn.

Patiënt A is een vrouw van 48 jaar, moeder van 2 kinderen. Rond haar veertigste stopte zij met orale anticonceptie (OAC) na sterilisatie van haar echtgenoot. Tot 3 jaar geleden kwamen de menstruaties regelmatig om de 4 weken. Daarna werd de cyclus korter. Inmiddels varieert deze tussen de 2 weken en 3 maanden en de laatste menstruatie duurt nu al 3 weken. De anamnese past bij een anovulatoire bloeding met hevig bloedverlies, waarbij het door continue oestrogeenproductie zeer verdikte endometrium afbrokkelt. Na behandeling met een progesteronpreparaat gedurende 10 dagen stopt de bloeding van de patiënte binnen enkele dagen. Zij krijgt 2 tot 3 dagen na het stoppen met de medicatie een onttrekkingsbloeding, die iets heviger is dan haar normale menstruatie. Verder heeft zij geen problemen meer gehad.

Patiënt B is een 52-jarige alleenstaande vrouw. Zij werkt als afdelingshoofd. Er zijn veel spanningen in het bedrijf door een reorganisatie. Haar ex-partner is vertrokken naar een 20 jaar jongere vrouw, die nu in verwachting is. Zelf is patiënte ongewenst kinderloos. De laatste menstruatie was 9 maanden geleden. Ze heeft last van opvliegers en nachtzweten. Sinds 2 jaar nemen de klachten toe en wordt patiënte frequent drijfnat wakker. Zij slaapt al vele maanden nauwelijks. Haar werk, dat zij vroeger met plezier deed, kan zij nauwelijks meer aan. Ze is prikkelbaar en kan zich moeilijk concentreren. De huisarts denkt aan overgangsklachten en schrijft hormonale therapie voor. Enkele maanden nadat ze is begonnen met hormonale therapie, oestrogenen met cyclisch progestagenen, slaapt patiënte weer uitstekend. Zij kan haar werk goed aan en heeft een nieuwe geliefde ontmoet.

Patiënt C, een 46-jarige moeder van 3 kinderen, onderging op haar veertigste een uterusextirpatie. De uitgebreide voorgeschiedenis vermeldt onder meer premenstruele klachten, een postpartumdepressie, chronische buikpijn en een scala vage en onverklaarde klachten. Bij navraag blijkt patiënte in het verleden seksueel misbruikt. Nu heeft zij spier- en gewrichtspijnen en zij voelt zich prikkelbaar en lusteloos. Patiënte vraagt zich af of dit door de overgang kan komen. Bij laboratoriumonderzoek blijkt de spiegel follikelstimulerend hormoon (FSH) verhoogd, maar niet torenhoog zoals in de postmenopauze. Om de overgang als oorzaak voor de klachten uit te sluiten, krijgt patiënte een proefbehandeling met oestrogenen gedurende 3 maanden. Vanwege haar uterusextirpatie zijn progestagenen niet noodzakelijk. Alhoewel er na 3 maanden wel een verbetering van de klachten lijkt te bestaan, blijkt na 6 maanden dat patiënte toch met de therapie is gestopt. De behandeling hielp haar onvoldoende. Uiteindelijk leert patiënte met behulp van goede psychosociale ondersteuning beter met haar klachten om te gaan.

Beschouwing

De overgang is een transitieperiode van de vruchtbare levensfase naar de postmenopauzale status. Ovariële menstruatiecycli veranderen geleidelijk in anovulatoire cycli om na de laatste menstruatie, de menopauze, niet meer terug te keren. Meer dan de helft van de vrouwen ervaart overgangsverschijnselen in deze periode.1 Meestal volstaan goede informatievoorziening en leefstijladviezen, soms is behandeling gewenst wegens hinderlijke klachten. Tevens spelen in deze fase vaak andere factoren, zoals zorg voor puberende of jongvolwassen kinderen, ziekte of overlijden van ouders, problemen of heroriëntatie in de werksituatie, of relationele problemen.

Een eigen regelmatige 4-weekse cyclus betekent dat de overgang nog niet gestart is. Een korter wordende cyclus, gevolgd door een onregelmatige cyclus, wordt gezien als het begin van de overgang.2 Meestal start dit proces zoals bij patiënt A tussen het veertigste en vijftigste jaar.

Vasomotore veranderingen met opvliegers en nachtzweten worden tot de typische overgangsklachten gerekend. Een chronisch gestoorde nachtrust door het vele nachtzweten zoals bij patiënte B, beïnvloedt het dagelijks functioneren, met concentratieproblemen, stemmingswisselingen, vermoeidheid of zelfs depressie als gevolg. Deze klachten kunnen ook postmenopauzaal voortduren.

Daarnaast worden vele andere klachten aan de overgang toegeschreven, de zogenaamde atypische klachten zoals bij patiënt C. Voorbeelden zijn spier- en gewrichtsklachten, opgeblazen gevoel, buikklachten, haaruitval, gewichtsveranderingen, libidoverlies en diverse psychische problemen.

Lage postmenopauzale oestrogeenspiegels veroorzaken urogenitale atrofie. Hierdoor kunnen ook langere tijd na de laatste menstruatie klachten ontstaan als een droge vagina, frequentere mictie (‘urgency’) en verhoogde gevoeligheid voor urineweginfecties. Postmenopauzale dyspareunie lijkt meer veroorzaakt te worden door gebrek aan opwinding dan door vaginale droogte.3

Anamnese

De anamnese heeft als doel samen met de vrouw in kaart te brengen of, en zo ja, in welke fase van het climacterium zij zich bevindt. De familie-anamnese met de menopauzeleeftijd van moeder, tantes of oudere zusters geeft soms een aanwijzing over de globaal te verwachten menopauzeleeftijd. De aard en de ernst van de klachten, de voorgeschiedenis en de psychosociale situatie geven een beeld van de hinder die de vrouw ondervindt en de hulpvraag die zij heeft.

Laboratoriumonderzoek

Vaak vragen vrouwen of bloedonderzoek informatie geeft over hun climacteriële status. Slechts zelden is dergelijk onderzoek zinvol. Bij een korter en onregelmatiger wordende cyclus stijgt de FSH-waarde geleidelijk als reactie op steeds minder actieve ovaria. Een verhoogde FSH-waarde past dan bij een premenopauzale fase.2 De hoogte van de FSH-spiegel voorspelt het menopauzetijdstip niet. Een sterk verhoogde FSH-waarde past bij een postmenopauzale status, maar deze is anamnestisch ook duidelijk wanneer de menstruaties meer dan een jaar zijn uitgebleven. Wel kan bepaling van de waarde van FSH en luteïniserend hormoon (LH) zinvol zijn na een uterusextirpatie en bij verdenking op een climacterium praecox. Evaluatie van de schildklierfunctie is zinvol bij atypische klachten of bij schildklierafwijkingen in de differentiaaldiagnose, zoals bij warmte-intolerantie of palpitaties.

Een frequente vraag van vrouwen die OAC gebruiken is hoe zij weten of zij in de overgang zijn. Meting van FSH tijdens OAC-gebruik is zinloos. De pil onderdrukt de gonadotrope hypofysaire hormoonproductie waardoor de FSH-spiegel zeer laag is. Wel is bepaling na 1 of eventueel 2 stopweken mogelijk. Bij postmenopauzale waarden kan OAC gestaakt worden. Als alternatief kan OAC gebruikt worden tot het 52e jaar, de gemiddelde menopauzeleeftijd, of een meer geïndividualiseerde leeftijd gebaseerd op de familieanamnese. Bij spontane menstruaties na het staken van orale anticonceptie kan de pil zo nodig opnieuw gebruikt worden, bijvoorbeeld een aanvullend jaar, tot de menstruaties definitief opgehouden zijn.

Behandeling

Anovulatoire bloedingen Bij patiënte A volstond een 10-daagse kuur met progestagenen om de anovulatoire bloeding te couperen. Deze behandeling is zowel diagnostisch als therapeutisch. Dat de bloeding binnen enkele dagen stopt, bevestigt de diagnose ‘anovulatoire bloeding’. Bij een doorgaande bloeding is aanvullend onderzoek noodzakelijk, zoals cervixcytologie en echoscopisch onderzoek. Bij recidiverende bloedingsklachten valt hormonale therapie met cyclisch progestagenen, OAC of een Mirena-spiraal te overwegen.

Vasomotore klachten De ernst van de vasomotore klachten bepaalt of behandeling wenselijk is. Veelal volstaan leefstijladviezen, zoals stoppen met roken, matigen van alcoholgebruik, meer bewegen, en het dragen van dunne laagjes kleding. Soms willen vrouwen een niet-hormonale therapie proberen, bijvoorbeeld clonidine, fyto-oestrogenen of SSRI’s, zoals venlafaxine en gabapentine. Hoewel werkzaamheid van homeopathische preparaten of acupunctuur niet is aangetoond, hebben vrouwen hier soms baat bij, waarbij aandacht voor de problemen en een placebo-effect mogelijk een rol spelen.4 Bij ernstige klachten, zeker bij een chronisch sterk gestoorde nachtrust zoals bij patiënte B, is hormonale therapie de eerste keuze. Het nachtzweten verminderde waardoor zij een betere, langere en ongestoorde nachtrust had. Dit verbeterde ook het welbevinden en functioneren overdag.

Vasomotore symptomen en klachten komen het vaakst 1-2 jaar postmenopauzaal voor, en houden bij een kwart van de vrouwen meer dan 5 jaar postmenopauzaal aan. De ernst van de klachten, de mate van verbetering bij behandeling, de hinder van bijwerkingen en de risicoperceptie door de vrouw bepalen de door haar gewenste behandelduur. De NVOG adviseert om jaarlijks te evalueren of voortgezette behandeling wenselijk is, de NHG adviseert om dit halfjaarlijks te doen.5 In een Nederlandse huisartsenpraktijk stopte de meerderheid van de vrouwen binnen 6 maanden met de behandeling.6 Na hormonale therapie treden soms, maar niet altijd, tijdelijk opnieuw klachten op, veelal minder heftig dan voorheen.

Oestrogenen in een zo laag mogelijke dosering vormen de basis van hormonale therapie. Deze moeten gecombineerd worden met progestagenen om atypische endometriumhyperplasie als voorstadium van endometriumcarcinoom te voorkomen. Dit is niet nodig na een uterusextirpatie. Bij vrouwen die nog menstrueren verdient een sequentieel schema de aanbeveling: continu oestrogeengebruik gecombineerd met maandelijks progesterongebruik gedurende 10-14 dagen. Een continue combinatie van oestrogeen en progestageen is mogelijk voor vrouwen die enkele jaren postmenopauzaal zijn. Premenopauzale of te snelle postmenopauzale start van deze laatste medicatievorm leidt veelal tot onregelmatige doorbraakbloedingen.

Vrouwen die OAC gebruiken, passeren vaak relatief gemakkelijk de overgang als gevolg van een stabiele hormonale huishouding met weinig menstruatieklachten. Dit kan ook het geval zijn voor vrouwen die een progesteronhoudend spiraal gebruiken. Soms zijn er wel typische overgangsklachten zoals opvliegers en nachtzweten in de stopweek. Het doorslikken van OAC kan dan uitkomst bieden.

Atypische klachten Zo succesvol als typische overgangsklachten behandeld kunnen worden, zo weinig geldt dat voor atypische overgangsklachten zoals bij patiënte C. Een nauwkeurige anamnese bij atypische overgangsklachten toont vaak een ongezonde leefstijl, een verleden met negatieve seksuele ervaringen of huiselijk geweld, gebrekkige copingmechanismen en een scala aan niet goed verklaarbare klachten of syndromen. De diagnose ‘overgang’ biedt dan een nieuwe kapstok voor de klachten. Hormonale behandeling geeft vaak slechts een kortdurend effect, wat al dan niet een placebo-effect kan zijn. Bij gebrek aan effect dient de hormonale behandeling vervangen te worden door andere vormen van ondersteuning.

Vaginale atrofie Postmenopauzale vaginale atrofie kan vaginale droogheid, urgency-klachten, recidiverende cystitis en dyspareunie geven. Lokale vaginale oestrogeentherapie geeft vaak snelle verbetering van de klachten. Additionele progestagenen zijn niet nodig wegens geringe systemische werking. Bijwerkingen zijn schaars en de therapie kan, indien noodzakelijk, langdurig voortgezet worden.

Voorzorgen en contra-indicaties hormonale therapie Contra-indicaties voor het gebruik van oestrogenen zijn onder meer een al dan niet behandeld mammacarcinoom, zeker indien dit hormoongevoelig is, een wel of niet behandeld endometriumcarcinoom, trombo-embolische aandoeningen of risicofactoren zoals een factor V-Leiden-mutatie en familiaire hypertriglyceridemie.

Eerdere ervaringen met orale anticonceptiva spelen een rol bij de vraag of vrouwen überhaupt gemotiveerd zijn voor hormonale therapie. Daarnaast, en nog sterker, wordt die motivatie bepaald door hun acceptatie van mogelijke risico’s. De negatieve publiciteit over profylaxe met hormonale substitutietherapie om ouderdomskwalen te voorkomen beïnvloedde ook opinies over kortdurend gebruik van hormoontherapie om overgangsklachten te behandelen. Gerandomiseerd onderzoek toonde aan dat er significant vaker borstkanker optreedt bij vrouwen die langer dan 5 jaar gecombineerde behandeling met oestrogeen en progestageen kregen.7 Bij re-analyse 5 jaar later bleek het risico ook gering verhoogd bij korter gebruik vanaf de menopauze .8 De NHG-richtlijn adviseert daarom het opstellen van een risicoprofiel voor mammacarcinoom naast het beoordelen van het cardiovasculaire risico.

Dames en Heren,

Een vrouw met overgangsklachten verdient serieuze aandacht. Een goede anamnese toont inzicht in de fase van de overgang en in de aanwezigheid van specifieke of aspecifieke overgangsklachten. Inventarisatie van de hulpvraag is noodzakelijk voor een passend hulpaanbod. Vaak hebben vrouwen alleen behoefte aan informatie. Sommige klachten behoeven daadwerkelijk therapie, zoals bloedingsproblemen ten gevolge van anovulatoire cycli, of opvliegers en nachtzweten, als die een chronisch gestoorde nachtrust tot gevolg hebben. Deze klachten zijn goed, gemakkelijk en veilig met hormonale therapie te behandelen. De vrouw moet de voordelen van behandeling afwegen tegen een geringe kans op complicaties. Atypische klachten zijn veelal psychosociaal van aard, reageren minder goed op hormonale therapie en behoeven een andere benadering. Een luisterend oor en oprechte interesse zijn waarschijnlijk de belangrijkste ingrediënten voor een goed antwoord op de vraag of het de overgang kan zijn.

Leerpunten

• Een zorgvuldige anamnese geeft veel inzicht in de aard en ernst van overgangsklachten.

• Aanvullend bloedonderzoek is zelden noodzakelijk.

• Veel vrouwen hebben alleen behoefte aan informatie over de overgang en aan leefstijladviezen.

• Bij ernstige typische overgangsklachten, zoals opvliegers en nachtzweten, is hormonale therapie een goede optie.

• Atypische overgangsklachten, zoals spier- en gewrichtsklachten, buikklachten en diverse psychische problemen, reageren minder goed op hormonale therapie en behoeven veel meer een psychosociale benadering.

• Postmenopauzale vaginale oestrogeentherapie kan zonder risico’s desgewenst langdurig voortgezet worden.