Waarom dit onderzoek?
Ongeveer 20% van de kinderen heeft last van functionele buikklachten waarvan de medicamenteuze behandeling vaak teleurstellend is. Eerder onderzoek heeft laten zien dat hypnotherapie kortdurend (
Onderzoeksvraag
Zijn er ook op de langere termijn gunstige effecten van hypnotherapie op functionele buikklachten bij kinderen?
Hoe werd dit onderzocht
…Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5114
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Hypnotherapie bij buikklachten
Hypnotherapie effectief bij kinderen met buikpijn?
De rubriek ' in het kort ' is zeer informatief, vooral door het slot waar de consequenties voor de praktijk worden besproken. Voor deze consequenties is van belang onderscheid te maken tussen explanatoir en pragmatisch onderzoek. Dit onderscheid is voor het eerst beschreven door Schwartz en Lellouch, in dit tijdschrift duidelijk toegelicht door Algra en van der Graaf(1,2). In het kort komt het hierop neer dat explanatoir opgezet onderzoek uitkomstmaten heeft die dicht tegen het pathofysiologisch proces zitten, bij pragmatisch onderzoek gaat het om de gevolgen voor de patient. Pijnscores zijn uitkomstmaten op het niveau van stoornissen, zijn meer explanatoire uitkomstmaten. Daarentegen zijn uitkomsten als dagelijks functioneren en kwaliteit van leven pragmatische uitkomsten Explanatoire uitkomstmaten laten zien of een therapie doet wat de therapie moet doen, pragmatische uitkomstmaten laten zien of patienten iets aan de behandeling hebben.Bij consequenties voor de praktijk behoort daarom te worden gelet op pragmatische uitkomstenmaten.
Bij de bespreking van hypnotherapie bij buikklachten ging het weer eens mis. Hypnotherapie zou tot minder buikpijn leiden, maar het ziekteverzuim, het aantal doktersbezoeken en de kwaliteit van leven veranderden niet. De conclusie was dat hypnotherapie "waardevol" is , wat niet juist is omdat de pragmatische uitkomsten niet verschilden.
Tushuizen had ook wel mogen kijken kijken naar de verschillen tussen de groepen. Daarvoor had hij naar het oorspronkelijke artikel moeten gaan of, nog beter, naar het proefschrift van de eerste auteur waaruit duidelijk blijkt dat er al belangrijke verschillen voor de therapie tussen de groepen bestonden: de hypnotherapiegroep was gunstiger wat betreft hoofdpijn, angst en depressie, agressiefgedrag, aandachtsoornissen en sociale problematiek. Kortom, de randomisatie had niet gewerkt in deze kleine studie.
Nieuwe conclusie: hypnotherapie vermindert misschien buikpijn, maar de kinderen hebben er hoogst waarschijnlijk niets aan.
Rien Vermeulen, em. Hoogleraar neurologie, AMC
Hypnotherapie bij buikklachten: wel waardevol?
Collega Vermeulen heeft een interessante reactie gegeven op ons onderzoek. Hij stelt dat de conclusie dat hypnotherapie waardevol zou zijn, niet juist was omdat ziekteverzuim, kwaliteit van leven en doktersbezoeken niet veranderden. Zijn tweede opmerking betreft de randomisatie; deze zou niet hebben gewerkt omdat volgens hem de hypnotherapie groep minder hoofdpijn, angst en depressie, agressief gedrag en sociale problematiek zou hebben bij aanvang van de studie. Beide opmerkingen van de heer Vermeulen kloppen niet en verdienen enige toelichting.
In deze follow-up studie is gekeken naar ziekteverzuim en doktersbezoeken in vijfde jaar na behandeling. In beide groepen bleken ziekte verzuim en doktersbezoek laag en niet significant verschillend. Dat zelfde gold voor kwaliteit van leven: in beide groepen was 5 jaar later de levenskwaliteit vergelijkbaar met gezonde adolescenten. Het is niet mogelijk deze parameters te vergelijken met de uitgangssituatie omdat deze in de oorspronkelijke studie van 2007 niet zijn gemeten. We kunnen dan ook op basis van deze follow-up studie onvoldoende zeggen over het effect van hypnotherapie op pragmatische uitkomsten en slechts concluderen dat er 5 jaar later geen verschil meer was tussen beide groepen met betrekking tot ziekteverzuim, doktersbezoek en levenskwaliteit, ondanks een groot verschil in buikpijn. De bevinding dat bij de patiënten met persisterende buikpijn de levenskwaliteit goed was en artsenbezoek laag, kan diverse oorzaken hebben. De gebruikte vragenlijst kan onvoldoende sensitief zijn om te discrimineren tussen patiënten met en zonder chronische buikpijn. Een andere mogelijkheid is dat patiënten met chronische buikklachten geleerd hebben op een adequate manier te copen met deze pijn waardoor hun levenskwaliteit goed is en artsenbezoeken niet meer noodzakelijk.
Het tweede stuk gaat over de vermeende verschillen tussen beide therapiegroepen. Bij iedere trial kunnen, ondanks een goed randomisatieprogramma, al dan niet significante verschillen ontstaan tussen beide groepen. In onze studie waren de verschillen tussen de hierbovengenoemde parameters niet significant. Wel was de CBCL internalisatiescore significant verschillend, maar deze score bleek geen voorspellende factor voor de effectiviteit van hypnotherapie. De gevonden effecten van hypnotherapie op chronische buikpijn kunnen ons inziens dus niet verklaard kunnen worden door verschillen vooraf.
In onze huidige kosten-effectiviteitsstudie waarin we 2 verschillende vormen van hypnotherapie vergelijken bij kinderen met chronische buikpijn, onderzoeken we wel effecten op pragmatische uitkomsten. Wij hopen over een paar jaar opnieuw met collega Vermeulen van gedachten te mogen wisselen over het nut van hypnotherapie en over zijn opmerking dat “kinderen hoogst waarschijnlijk niets aan hypnotherapie hebben”.
Arine Vlieger, kinderarts St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein
Hypnotherapie bij buikpijn: niet zinvol?
In de trial van Vlieger cs waren er belangrijke verschillen tussen de groepen aan het begin van de studie. Als ik het goed heb begrepen heeft een van de opponenten Vlieger bij haar verdediging van haar proefschrift op deze verschillen gewezen. Waarom is er nog steeds niet met een logistisch model nagegaan of die verschillen de uitkomsten hebben beïnvloed?
De follow-up studie laat zien dat het met de kinderen goed gaat (ziekteverzuim, kwaliteit van leven, doktersbezoek), of ze nu wel of niet met hypnotherapie werden behandeld. De conclusie lijkt mij dan duidelijk, niet voor Vlieger en medewerkers. In de pers las ik dat kinderen baat hebben bij hypnotherapie.
Blijkbaar loopt er een kosteneffectiviteitsstudie. Hebben Vlieger en haar collegae, die in de pers zo enthousiast waren over het effect van hypnotherapie, geen problemen bij het verkrijgen van informed consent? En gaat de Medisch Ethische Toetsingscommissie akkoord met het randomiseren van kinderen terwijl de onderzoekers geen twijfel meer hebben?
Rien Vermeulen, em. hoogleraar Neurologie, AMC
Baseline-verschillen & RCT bij hypnotherapie
Graag wil ik, deze interessante discussie lezende, nog een kleine opmerking maken over het omgaan met baseline verschillen bij RCT's. Hierbij kopieer ik een deel van de CONSORT statement hieronder:
Randomised trials aim to compare groups of participants that differ only with respect to the intervention (treatment). Although proper random assignment prevents selection bias, it does not guarantee that the groups are equivalent at baseline. Any differences in baseline characteristics are, however, the result of chance rather than bias.(32) The study groups should be compared at baseline for important demographic and clinical characteristics so that readers can assess how similar they were. Baseline data are especially valuable for outcomes that can also be measured at the start of the trial (such as blood pressure).
Unfortunately significance tests of baseline differences are still common(23) (32) (210); they were reported in half of 50 RCTs trials published in leading general journals in 1997.(183) Such significance tests assess the probability that observed baseline differences could have occurred by chance; however, we already know that any differences are caused by chance. Tests of baseline differences are not necessarily wrong, just illogical.(211) Such hypothesis testing is superfluous and can mislead investigators and their readers. Rather, comparisons at baseline should be based on consideration of the prognostic strength of the variables measured and the size of any chance imbalances that have occurred.(211)
Het is mi belangrijker te kijken naar de eventuele relevantie van verschillen en wat daar mee te doen, dan te kijken naar significante verschillen die voor een deel te maken hebben met de groepsgrootte.
N. Kleefstra, artsonderzoeker diabetes kenniscentrum Isala klinieken, UMCG.