Samenvatting
Achtergrond
Coeliakie is gebaseerd op een permanente overgevoeligheid voor gluten, wat resulteert in een auto-immuungerelateerde schade aan de dunnedarmmucosa, villusatrofie en crypt-hyperplasie. Dit kan resulteren in een verminderde resorptie van nutriënten.
Casus
Een 44-jarige man werd naar ons doorverwezen vanwege levertestafwijkingen (hypertransaminasemie). Daarnaast had hij ijzergebreksanemie en een vitamine D-tekort, passend bij coeliakie. Bloedonderzoek liet specifieke antistoffen zien, wijzend op coeliakie. Bij gastroduodenoscopie werd atrofische darmmucosa gevonden. Patiënt werd behandeld met een glutenvrij dieet, waarop zijn bloedwaarde van leverenzymen daalden.
Conclusie
Hypertransaminasemie als symptoom van coeliakie is een veelvoorkomend fenomeen. Bij onbegrepen levertestafwijkingen of bij bestaande leverziekten dient men altijd alert te zijn op coeliakie. Met een glutenvrij dieet verbeteren binnen 6-12 maanden de levertestafwijkingen.
Artikelinformatie
Coeliakie en leverfunctietests
De auteurs van dit artikel schrijven onterecht en onvolledig in de inleiding dat gluten een bestanddeel is van tarwe, gerst en rijst. Sinds jaar en dag is bekend dat gluten voorkomt in tarwe, gerst, rogge en spelt zodat het glutenvrije dieet deze granen niet mag bevatten. Recent is haver geschrapt uit dit lijstje, mits niet verontreinigd met een van de voornoemde graansoorten. Rijst echter is van nature glutenvrij.
Het artikel is ook wat de symptomatologie van coeliakie betreft bezijden de waarheid, het is inmiddels bekend dat het klassieke beeld met dunne ontlasting, buikklachten en gewichtsverlies lang niet altijd voorkomt. Obstipatie, afwezigheid van buikklachten en overgewicht zijn net zo goed mogelijk al of niet samen met symptomen als gevolg van malabsorptie.
In het artikel wordt er aan voorbij gegaan dat bij persisterende klachten en uitblijven van herstel van vlokatrofie allereerst gezocht moet worden naar een dieetfout.
De redactie van het NtvG heeft deze duidelijke onvolkomenheden laten passeren. Een gemiste kans voor de redactie van dit tijdschrift dat naar mijn mening de laatste jaren qua inhoud en vorm steeds verder afbuigt in de richting van de populaire pers.
Gezien het inhoudelijke belang verzoek ik de redactie van het NtvG om plaatsing van deze tekst in de papieren versie van het tijdschrift.
Dr. D. Marinkovic radioloog
Bussum
21-09-2011
Coeliakie, gluten en rijst
We danken de meerdere collegae die ons zeer terrecht wezen op de omissie in ons artikel: rijst bevat uiteraard geen gluten !
We danken collega Marinkov voor zijn ondersteuning bij het door ons naar voren gebrachte punt: coeliakie kan zich atypisch presenteren in ons geval toegelicht aan de hand van een casus beschrijving met uitsluitend leverfunctiestoornissen als presenterend symptoom.
dr.r.a. de man, mdl arts
.
Coeliakie als oorzaak van levertestafwijkingen
Met veel interesse las ik uw casus over levertestafwijkingen bij coeliakie, waarbij de titel duidelijk suggereert dat de coeliakie de oorzaak is van de levertestafwijkingen.
Mijns inziens zijn de gepresenteerde gegevens over uw patiënt echter wat summier.
Met betrekking tot de genoemde differentiaaldiagnose in uw stuk, ben ik vooral geïnteresseerd hoe u non-alcoholische vetleverziekte (Eng: NAFLD) heeft uitgesloten, aangezien overgewicht ook bij coeliakie voorkomt en een risicofactor is voor NAFLD? NAFLD komt bij 30% van de volwassenen en 70% van obesen of diabeten voor en is een van de meest voorkomende oorzaak van levertestafwijkingen.
Wat waren bijvoorbeeld de bloeddruk, BMI en buikomtrek van uw patiënt, en heeft u glucose, HbA1C, cholesterol en triglyceriden bepaald? Ook zou ik graag weten of u beeldvorming van de lever middels echografie heeft uitgevoerd, en of daar bijvoorbeeld steatose op werd gezien?
Met deze differentiaaldiagnose kan men ook stellen dat de begeleiding door de diëtiste in verband met coeliakie heeft geleid tot een "gezonder" dieet dan voorheen, al dan niet met gewichtsverlies, en dat daarom de transaminasen daalden, maar de histologie met betrekking tot de coeliakie nog niet? Wellicht is het ook zinvol daarover een uitspraak te doen.
Indien met deze aanvullende gegevens geen samenhang gevonden is, lijkt mij de causale claim in uw casus sterker onderbouwd.
Nick Wlazlo
AGIKO interne geneeskunde, Catharina ziekenhuis
Coeliakie en levertestafwijkingen (antwoord auteurs)
Collega Wlazio vindt de gepresenteerde gegevens summier in onze casus, dit waarde oordeel laat ik graag voor zijn rekening. Meer inhoudelijk vraagt hij mij de diagnose NAFLD zonder de beschikbaarheid van leverhistologie in deze patiënt definitief uit te sluiten. Zoals hem ongetwijfeld bekend is, is dat niet mogelijk, echografie geeft pas zichtbare afwijkingen aan de lever boven de 30% steatose.
Er is echter geen enkel positief argument voor NAFLD in deze patiënt: gewicht 81 kg, lengte 185.5 cm, BMI 23.6 kg/m2, RR 115/85, HR 66/min. Aanvullend laboratoriumonderzoek: cholesterol 3,7 mmol/l (normaal 2,9-6,5), triglyceriden 0,8 mmol/l (normaal 0 – 1,99 mmol/l), glyco Hb 5,5% (normaal 4,5-6,0), nuchter glucose 4,5 mmol/l (normaal 4,0 -6,1). Echografie geen afwijkingen met name geen steatose van de lever. Positieve argumenten voor de diagnose coeliakie zijn de aangetoonde antistoffen en de histologie van de dunne darmbiopten. Gezien de hoge populatie prevalentie komt NAFLD waarschijnlijk meestal in de differentiaal diagnose van leverfunctiestoornissen voor, in dit specifieke geval waren er geen reden om deze frequente ziekte hoog in de differentiaal diagnose op te nemen.
Dr.R.A. de Man, MDL arts