Samenvatting
Doel
Een bacteriëmie met Staphylococcus aureus (SA-bacteriëmie) kan relatief mild verlopen, maar kan ook worden gecompliceerd door strooihaarden in botten, gewrichten, weke delen en het hart. De Infectious Disease Society of America (IDSA) adviseert bij elke SA-bacteriëmie een transoesofageaal echocardiogram (TEE) te maken om endocarditis uit te sluiten en controlebloedkweken af te nemen 2-3 dagen na het starten van behandeling. Zowel de IDSA als de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) raden aan om patiënten met een SA-bacteriëmie ten minste 14 dagen intraveneus te behandelen en bij – verdenking op – een gecompliceerd beloop langer. In dit onderzoek wordt beschreven hoe vaak SA-bacteriëmie lege artis werd behandeld in een groot perifeer ziekenhuis.
Opzet
Retrospectief cohortonderzoek.
Methode
Alle patiënten ouder dan 18 jaar bij wie in de periode november 2008-oktober 2009 uit het bloed S. aureus was gekweekt, werden retrospectief geïdentificeerd met het elektronische registratiesysteem van het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten.
Resultaten
Er werden 93 patiënten met SA-bacteriëmie geïncludeerd. De mediane follow-uptijd was ≥ 3 maanden. Bij 48 van de 81 patiënten (60%) die langer dan 1 week leefden na binnenkomst in het ziekenhuis werd geen TEE gemaakt. Controlebloedkweken op dag 3 werden slechts bij 6 patiënten (6%) verricht. Van de 79 patiënten (85%), die de eerste 2 weken overleefden, werden er 26 (33%) korter dan 14 dagen intraveneus met antibiotica behandeld. Een recidief SA-bacteriëmie trad op bij 4 patiënten (4%).
Conclusie
Het merendeel van de patiënten met een SA-bacteriëmie kreeg niet de diagnostiek en behandeling conform de richtlijnen van de IDSA en SWAB.
Artikelinformatie
Niet volgen richtlijnen S. aureus-bacteriemie
Graag wil ik de auteurs danken voor de rapportage van dit kwaliteitbevorderend onderszoek. Een vraag: Hoeveel patiënten met een ongecompliceerde S.aureus bacteriëmie werden wel 14 dagen behandeld, waarvan tenminste één week intraveneus?
In de vorig jaar gepubliceerde richtlijn "Antibacterial therapy in adult patients with Sepsis" van de SWAB wordt door de 'preparatory committee' de volgende aanbeveling gegeven: bij een patiënt-zónder-risicofactoren-voor-een-gecompliceerd-beloop kan overwogen worden om de intraveneuze behandeling reeds na één week om te zetten in orale medicatie (met hoge biologische beschikbaarheid), uiteraard na klinisch herstel en vaststelling van (identiteit en) gevoeligheid van de oorzakelijke S.aureus. Aangezien dit 'onze Nederlandse richtlijn' is, ga ik er van uit dat deze werkwijze de in Nederland gevolgde werkwijze mag zijn, die getoetst moet gaan worden in toekomstige onderzoeken.
Mariëtte Muijsken, arts-microbioloog, Westfries Gasthuis
Niet volgen richtlijnen S. aureus-bacteriemie (auteurs)
Graag willen wij u bedanken voor de interesse in ons artikel.
Uw eerste vraag is hoeveel patiënten een ongecompliceerde bacteriemie met een S. aureus hadden en de eerste 7 dagen intraveneus en de tweede 7 dagen oraal werden behandeld. Uw tweede vraag gaat over een opmerking in de sepsis richtlijn over het ‘’switchen’’ van intraveneuze naar orale therapie na 7 dagen.
Uw eerste vraag hebben wij niet onderzocht. Dit komt omdat belangrijke criteria voor het stellen van de diagnose ongecompliceerde S. aureus bacteriemie ontbraken. Een ongecompliceerde bacteriemie kan pas worden gediagnosticeerd na uitsluiting van complicaties. Naar aanleiding van ons artikel kunnen vragen worden gesteld of de diagnostiek, die plaats vindt bij de beoordeling gecompliceerd versus ongecompliceerd, voldoende goed verloopt. Of er sprake is van een ongecompliceerde S. aureus bacteriemie vereist een klinische beoordeling door een specialist op het gebied van S. aureus. Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat consulteren van een specialist op het gebeid van de S. aureus bacteriemie de kans op complicaties kan verkleinen.
In de tekst van de richtlijn staat dat de switch naar oraal met een in de praktijk wel wordt gedaan bij een S. aureus bacteriemie mits goede klinische respons en mits snelle verwijdering van katheter materiaal. Maar er staat ook dat het bewijs hiervoor onvolledig is. Deze discussie wordt nog gecompliceerd door de vraag welk ”cide’’ moet worden gekozen, fucloxacilline wordt oraal matig geresorbeerd.
Aangezien er onvoldoende bewijs is voor kortere intraveneuze therapie dan 14 dagen bij een ongecompliceerde S. aureus bacteriemie, lijkt het dat korte intraveneuze behandeling met orale nabehandeling eerst moet worden onderzocht op veiligheid in de Nederlandse situatie.
Gijs Landman
Paul Groeneveld