Samenvatting
Doel
Nagaan of maatregelen om het tijdspad tussen beroerte en carotisendarteriëctomie (CEA) te verkorten effect hadden gesorteerd in 2 ziekenhuizen.
Opzet
Retrospectief en descriptief.
Methode
In een perifeer opleidingsziekenhuis (Amphia Ziekenhuis, Breda) en een Universitaire kliniek met speciale aandacht voor carotisafwijkingen (Universitair Medisch Centrum Utrecht, UMCU) werden data verzameld van alle patiënten met een symptomatische vernauwing van de halsslagader. ‘Doorlooptijden’ werden geanalyseerd in 2006 respectievelijk 2007 en vergeleken met 2010, dat wil zeggen nadat de keten van zorg van beroerte tot en met CEA binnen het ziekenhuis was verbeterd. Vastgesteld werden de tijd tussen het eerste symptoom van beroerte en het eerste polikliniekbezoek bij de specialist, alsmede de tijd tussen de beroerte en de CEA-ingreep.
Resultaten
Na maatregelen binnen het ziekenhuis om het tijdspad tussen beroerte en operatie te verkorten, bedroeg het percentage patiënten dat in 2010 binnen 2 weken werd geopereerd in het Amphia Ziekenhuis 34% en in het UMCU 21% ten opzichte van respectievelijk 5,5% (2006) en 10,5% (2007). De mediane tijd tussen de eerste symptomen en de operatie was afgenomen van 40 tot 19 dagen in het Amphia ziekenhuis en van 57 tot 36 dagen in het UMCU.
Conclusie
Zowel in het perifere als in het academische ziekenhuis met speciale aandacht voor carotisafwijkingen werd in 2010 het merendeel van de symptomatische patiënten niet binnen 2 weken na een beroerte geopereerd. De CEA zal een semi-acute operatie moeten worden in plaats van een semi-electieve, om in de nabije toekomst aan de betreffende prestatie-indicator te kunnen voldoen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Tijdverlies van beroerte tot carotisendarteriectomie
De auteurs Dolmans c.s. wil ik complimenteren met dit onverhullende artikel waarmee zij aandacht vragen voor organisatorische problemen rondom de patient met een TIA of ' minor stroke' die ertoe leiden dat deze veelal te laat voor carotis endarteriectomie CEA) wordt aangeboden waardoor de effectiviteit van CEA als profylactische ingreep afneemt of zelfs in het tegendeel verkeert. Zelfs na "na verbetering van de keten van zorg van beroerte tot en met CEA" bedroeg de tijdspanne tussen het 'event' en de operatie in het perifere ziekenhuis nog 19 dagen en in het academische ziekenhuis nog 36 dagen (mediane waarden). Als nog te realiseren verbeterpunten noemen zij terecht bewustwording van het spoedeisende karakter van diagnostiek en behandeling van TIA en 'minor stroke' bij potentiele patienten en hun huisartsen. Tot slot wijzen zij erop dat ook neurologen en vaatchirurgen hun steentje kunnen bijdragen door de diagnostiek en de ingreep als ' semispoed' te beoordelen. Dat lijkt mij zeker mogelijk, wanneer ik zie dat de mediane waarde voor de tijdspanne tussen het eerste contact met een ziekenhuisspecialist en de operatie nog 16 (in het perifere ziekenhuis) resp. 12 dagen (in het academische ziekenhuis) bedraagt. De auteurs stellen dat bedacht moet worden dat het effect van genoemde maatregelen ter versnelling van diagnostiek en behandeling nog moet worden aangetoond. Echter de vaatchirurgen en neurologen van het Universiteitsziekenhuis van Leicester (UK) hebben in februari 2011 al aangetoond dat de mediane waarde van de tijdspanne tussen event en operatie kan worden teruggebracht tot 9 dagen en van de tijdspanne tussen verwijzing en operatie tot 4 dagen, en voorts dat 78% binnen 2 weken na het event en 90% binnen 2 weken na verwijzing geopereerd konden worden (ref.). Het geheim? "A radical reorganisation of practice amongst stroke physicians, hospital managers and surgeons."
CMA Bruijninckx, vaatchirurg, Equipe Zorgbedrijven
Literatuur
SalemMK, Sayers RD, Bown MJ, Eveson DJ, Robinson TG, Naylor AR. Rapid
access carotid endarterectomy can be performed in the hyperacute period without a significant increase in procedural risks. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:222-228.
CVA-risico en timing carotischirurgie bij TIA-patiënten
Dolmans en collega’s hebben een belangrijk beperkende factor in de behandeling van een symptomatische carotisstenose vastgelegd: de te lange duur tussen indicatiestelling en de datum van de ingreep. Zij adviseren om de carotisendarteriëctomie ‘semi-acuut’ (binnen 2 weken) te plannen. Wij willen dit standpunt nuanceren.
De kans op een beroerte na een TIA hangt mede samen met de stabiliteit van de carotis plaque. Deze is het meest instabiel in de eerste 48 uur na de ruptuur1. Om deze reden zouden TIA patiënten met een sterk verhoogd risico op een beroerte bij voorkeur acuut (binnen 48 uur) worden geopereerd i.p.v. ‘semi-acuut’ binnen 2 weken. Bij laag risico patiënten (b.v. een patiënt die 8 weken geleden een TIA doormaakte) maakt het waarschijnlijk minder uit of de ingreep op dag 1 of dag 14 zal plaatsvinden en verdient de ingreep niet de kwalificatie ‘semi-acuut’.
Er zijn een aantal factoren die de kans op een recidief bepalen. De meest gebruikte klinische score is de ABCD2 score. Een ondergewaardeerde factor is de actieve cerebrale embolisatie. Actieve embolisatie bij patiënten met een carotis TIA is op eenvoudige wijze aan te tonen met transcranieel Doppler onderzoek. Cerebrale embolisaties bij TIA patiënten is een sterke onafhankelijke voorspeller van een dreigende beroerte2, 3.
Om de timing van de ingreep beter af te stemmen op het individueel risico dat een patiënt loopt op een beroerte is er in het HagaZiekenhuis embolie detectie geïntroduceerd in de diagnostische work-up van TIA patiënten met een symptomatische carotisstenose4. Hoog risico patiënten met actieve embolisatie op TCD worden hierbij behandeld binnen 48 uur; de laag risico patienten (zonder actieve embolisatie) worden in principe binnen de 2 weken behandeld5.
Samenvattend is het idee om TIA patiënten ‘semi-acuut’ te opereren, voor de laag risico patiënt niet echt relevant en voor de hoog risico patiënt toch te laat. Individuele risicoanalyse, eventueel met embolie detectie zou een belangrijke rol in dit proces kunnen spelen. Net als collega Dolmans maken we de kanttekening dat deze aanbeveling nog niet in de praktijk getoetst is in een gerandomiseerd onderzoek.
R.W.M. Keunen*, S.F.T.M. de Bruijn*, D. Tavy*, A. Mosch*, L.C. Van Dijk**, F.E.E. Treurniet**, H. Van Overhagen**, J.J. Wever***, B. Knippenberg***.
Namens de Neurovasculaire Werkgroep HagaZiekenhuis, Den Haag.
*neuroloog **interventie radioloog ***vaatchirurg
Belangenconflict: RWM Keunen ontwikkelt en distribueert software voor cerebrale embolie detectie en klinische data management systemen gericht op CVA preventie.
Diagnostiek bij carotischirurgie (antwoord auteurs)
De groep van Keunen et al. geeft aan dat binnen de aanbeveling om bij een symptomatische stenose van de halsslagader zo snel mogelijk te opereren een nuancering in beleid te verwachten is. Wij kunnen deze stellingname alleen maar ondersteunen. Identificatie van de patient met een zeer hoog risico op een tweede of herhalings event essentieel.
Ter verduidelijking; deze benadering zal er theoretisch op den duur ook toe kunnen leiden dat er binnen de groep van patiënten met symptomen van een ernstig vernauwde halsslagader, er een subgroep kan worden gedefinieerd en identificeerd met een geschat zeer laag herhalingsrisico, welke mogelijk uiteindelijk helemaal geen revascularisatie hoeft te ondergaan. Aan de andere kant van het spectrum staat de groep die binnen 48 uur behandeld dient te worden.
(Non-invasieve) plaque imaging, Trans Craniele Doppler embolisatie scoring, en bepaling van individuele gevoeligheid voor bloedplaatjes remmers en statines, zullen naar verwachting bij deze selectie allen een rol gaan spelen. Tot dusver zijn we er echter niet in geslaagd deze potentiele selectietechnieken te valideren. Validatie blijft vooralsnog de belangrijkste hindernis voordat behandeling op basis van individuele patient karakteristieken kan worden ingesteld.
Tot die tijd blijft dan ook het advies: Wanneer een patient symptomatisch is bij een ernstig vernauwde halsslagader, en patient geschikt is om een interventie te ondergaan, dient deze zo spoedig mogelijk na het eerste event te worden uitgevoerd.
Gert jan de Borst, Dennis EJGJ Dolmans, L van der Laan.
Timing carotischirurgie en de effectiviteit van de TIA-zorgketen
Dolmans e.a. stellen terecht dat de timing van carotischirurgie beter kan. Het doel van een optimale ‘timing’ van de carotisoperatie is het verkleinen van de kans op een beroerte. Het is immers te verwachten dat bij een optimale timing van de ingreep het aantal percentage beroertes na 3 maanden gaat dalen. Maar hoe kunnen artsen in de dagelijkse klinische praktijk dan ook bewijzen dat een optimale timing ook daadwerkelijk een reductie van het aantal CVA’s resulteert? Hoe kunnen de behandelaars, die verantwoordelijk voor de TIA zorgketen, het effect van de geleverde zorg meten?
Het antwoord is simpel, alle centra, waar TIA zorg en carotischirurgie plaats vindt, zouden de klinische gegevens (inclusief het recidief percentage beroertes na 3 maanden) geanonimiseerd moeten invoeren in een elektronische database. De schrijvers van deze reactie hebben een dergelijke internet beveiligde database ontwikkeld en in de dagelijkse praktijk getest. Op de internetsite http://strokeprevention.nl/clinicalsupport.html kan een demo versie van dit systeem worden ingezien. De database toont online overzichtelijke rapportages van ingevoerde data, waaronder het recidief percentage beroertes na 3 maanden. Er is zowel een Nederlandstalige als een Engelstalige versie ter beschikking.
Wij hebben met dit initiatief een eerste stap gezet in het ontwikkelen van een systeem dat de TIA zorgketen zou kunnen verbeteren. Deze database kan gebruikt worden om de kwaliteit van de zorg rondom TIA patiënten in individuele behandelcentra te monitoren. Door het koppelen van deze ‘TIA databases’ over meerdere centra kunnen op eenvoudige wijze prospectieve observaties worden uitgevoerd waarmee de effectiviteit van de TIA zorgketen kan worden geëvalueerd.
R.W.M. Keunen*, Kevin Claessen** en Friso Duynstee***
* neuroloog,
** onderzoeker cardiologie/student geneeskunde/software engineer,
*** medisch en beeldvormend bestralingsdeskundige/software engineer.
Timing carotischirurgie (antwoord auteurs)
Keunen et al. geven terecht aan dat bij optimale timing van carotis chirurgie het aantal beroertes na drie maanden zou moeten dalen. Het is belangrijk te realiseren dat deze winst voornamelijk wordt bereikt door verlaging van het aantal beroertes in de tijd tussen eerste event en operatie, en niet zozeer door verlaging van het aantal perioperatieve events. Voorwaarde voor het slagen in deze opzet is dat patiënten na een eerste event zo snel mogelijk voor analyse bij een centrum met aandacht voor carotis pathologie in beeld komen. Aangezien de kans op herhaling (lees: tweede event) zo’n vijf procent is na 5 dagen, en verder oploopt naar 12% na 4 weken, ligt de grootste winst dus te behalen in de eerste dagen na een event. Middels zeer spoedige revascularisatie van de vernauwde carotis kan zo in een belangrijk deel van de symptomatische patiënten een tweede event worden voorkomen.
Het initiatief van Keunen brengt vooral de patiënten die in een ziekenhuis worden gezien en worden behandeld in kaart. Echter, het meest belangrijke cohort, namelijk die met patiënten waarbij een eerste event niet of onvolledig is herkend en erkend, of verwijzing naar een ziekenhuis op zich laat wachten, blijven buiten beeld. Dat cohort is het meest kwetsbaar, aangezien deze groep de kans niet krijgt een adequate en spoedige chirurgische behandeling te ondergaan,om zo een tweede (meer ernstige) beroerte te voorkomen. Eerdere analyses in Engeland hebben aangetoond dat goede voorlichting aan publiek en eerste lijn waarschijnlijk de overall grootste winst kunnen geven in beroerte preventie, doordat het aantal patiënten dat zich in een vroeg stadium na een eerste event meldt bij zorgverleners fors toeneemt.
Desalniettemin is iedere aanvullende rapportage van timing van de behandeling van patiënten met een symptomatische carotis senose voor als nog van aanvullende waarde zolang landelijke cijfers op dit gebied in Nederland ontbreken. Het initiatief dient dan ook van harte te worden ondersteund.
GJ de Borst, DEJGJ Dolmans, L van der Laan.