Een zoete smaak door hyponatriëmie bij longcarcinoom

Inleiding

Ageusie, ofwel het verlies van alle smaakcomponenten (zoet, zout, bitter en zuur) is een bekend fenomeen bij patiënten met longmaligniteiten.1 Een dysgeusie waarbij al het voedsel zoet smaakt, is echter zeldzaam. Wij presenteren een casus waarin juist deze vorm van dysgeusie het enige symptoom was van een hyponatriëmie. De smaakstoornis herstelde spontaan bij het normaliseren van de natriumconcentratie in het plasma. De hyponatriëmie bleek veroorzaakt te zijn door het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), secundair aan een longcarcinoom.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 70-jarige vrouw, kwam op de afdeling Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis met klachten van algehele malaise. Ze vertelde sinds een grieperige periode een maand geleden extreem moe te zijn en een zoete smaak in de mond te hebben. Patiënte was hierdoor minder gaan eten, en gaf aan 3 kg te zijn afgevallen. Omdat ook de sigaretten haar niet meer smaakten, was zij gestopt met roken, na 29 pakjaren. Verder was zij misselijk, waarvoor ze sinds 1 week omeprazol gebruikte. Haar voorgeschiedenis vermeldde COPD en een hartritmestoornis; voor beide was zij onder behandeling van de huisarts. Zij gebruikte naast de omeprazol ook digoxine 1dd 0,125 mg en zolpidem 1dd 5 mg. Patiënte gebruikte geen diuretica.

Bij het lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-acuut zieke vrouw, met een bloeddruk van 179/95 mmHg, een regulaire pols van 75 slagen/min, een temperatuur van 36,3°C en een rode, erythemateuze uitslag in gelaat en op het coeur (hoog op de borst). De hydratietoestand was goed. Haar gewicht bedroeg 58 kg bij een lengte van 168 cm. De BMI was 21 kg/m². Het overige lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op, met name waren er geen aanwijzingen voor neurologische of focaal neurologische afwijkingen.

Een röntgenfoto van de thorax toonde geen afwijkingen, net zo min als het ecg. Het laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): natriumconcentratie in plasma 125 mmol/l (135-145); natriumconcentratie in de urine 151 mmol/l. De concentraties kalium, creatinine, zink, glucose, TSH en FT4 in het serum en de leverbiochemiewaarden bleken allen niet-afwijkend.

De werkdiagnose was ‘een hyponatriëmie door een SIADH op basis van een nog nader vast te stellen onderliggende oorzaak’. In de differentiaal diagnose werd nog gedacht aan zoutverlies door een cerebrale oorzaak (‘cerebral salt wasting syndrome’). Gezien de euvolemische status en omdat dit syndroom zeer zelden voorkomt, werd dit minder waarschijnlijk geacht.

Patiënte werd opgenomen met een vochtbeperking van 1000 ml/24 h en de behandeling met omeprazol werd gestaakt, waarop de natriumconcentratie in het plasma steeg tot 134 mmol/l. De smaakperceptie herstelde volledig en de misselijkheid verdween.

Gezien de niet-afwijkende röntgenfoto van de thorax en de buikklachten die prominent aanwezig waren, werd in eerste instantie een CT-scan van de bovenbuik gemaakt. Deze toonde multipele haardvormige afwijkingen in de lever, die verdacht waren voor metastasen (figuur 1). Gezien de sterke verdenking op een longmaligniteit werd vervolgens een CT-scan van de thorax vervaardigd. Deze liet een solitaire afwijking zien, die het meest paste bij een metastase (figuur 2) en niet bij een primair longproces. Op zoek naar de primaire tumor werden er een gastro- en colonoscopie, een echo van de mamma en een mammogram gemaakt, die geen van allen de primaire tumor toonden. Hierop werd besloten tot het nemen van een diagnostische biopsie uit één van de afwijkingen in de lever. Pathologisch-anatomisch onderzoek van dit biopt wees uiteindelijk uit dat de oorzaak van de SIADH een kleincellig longcarcinoom was.

Patiënte werd met de vochtrestrictie naar huis ontslagen. Te vermelden valt nog dat ter stadiëring een MRI-scan en een CT-scan van het cerebrum werden gemaakt, beiden waren zonder afwijkingen. Hierna kreeg patiënte palliatieve chemotherapie met carboplatine en etoposide. Inmiddels is zij aan haar ziekte overleden.

Beschouwing

De persisterende zoete smaak in de mond bleek bij onze patiënte het enige symptoom van een hyponatriëmie op basis van een SIADH secundair aan een kleincellig longcarcinoom. Dat de dysgeusie bij het bereiken van een natriumconcentratie van 134 mmol/l spontaan verdween, met als enige behandeling waterrestrictie, suggereert dat de hyponatriëmie de oorzaak, of in elk geval mede een oorzaak was voor de dysgeusie.

Een zoete smaak gerelateerd aan een hyponatriëmie werd voor het eerst gerapporteerd in 1995,2 sindsdien zijn er 6 casussen beschreven. In elke casus was de oorzaak van de SIADH een longmaligniteit, maar het histopathologische type varieerde: in 3 casussen betrof het een kleincellig longcarcinoom,2,3 in de overige ging het om een grootcellig,4 een neuro-endocrien5 en een adenocarcinoom.6 In onze casus betrof het een kleincellig longcarcinoom.

In de literatuur zijn, voor zover ons bekend, geen patiënten beschreven met een dysgeusie, waarbij alles zoet smaakte, én een hyponatriëmie, door een andere oorzaak dan een SIADH secundair aan een longmaligniteit.7 De hyponatriëmie op zich is dus waarschijnlijk niet de enige oorzaak van de veranderde smaakperceptie. Verder rapporteren de meeste patiënten met een kleincellig longcarcinoom zonder SIADH-gemedieerde hyponatriëmie geen zoete smaak in de mond. Hierdoor kan ook het maligne proces niet als enige oorzaak van de dysgeusie worden aangewezen. Het lijkt dat de combinatie van tenminste een hyponatriëmie en een longmaligniteit en andere, deels onbekende, fenomenen een vereiste zijn voor het ontwikkelen van deze specifieke dysgeusie. Te denken valt aan oorzaken zoals genoemd in tabel 1.8

Om de anamnestische dysgeusie te objectiveren zijn er smaaktesten op de markt die bestaan uit vloeistoffen, tabletten, sticks of eetbare wafels. Deze testen zijn echter tijdrovend, de benodigdheden zijn vaak niet vrij verkrijgbaar en ze zijn tot nog toe niet afdoende wetenschappelijk getest, waardoor normatieve data ontbreken. Daarnaast zijn er grote verschillen in uitkomst tussen de seksen en tussen leeftijdscategorieën.9 Wij verichtten dan ook geen smaaktest bij onze patiënt.

Dierexperimenten suggereren dat de zoetperceptie natriumafhankelijk is. Een lage natriumconcentratie in het plasma zou een modulerend effect hebben op de linguale zoetreceptoren, waardoor deze een lagere drempel krijgen.10,11 Deze verlaagde drempel, mogelijk in combinatie met stimulerende stoffen die de aanwezige longtumor produceert, zou de aanhoudend zoete smaak kunnen verklaren. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat er, als gevolg van de verlaagde plasma-osmolaliteit bij een hyponatriëmie, oedeem optreedt van de neuronen in de tractus solitarius, waar de smaakperceptie onder andere gelokaliseerd is.2 Ook hierdoor zou de specifieke dysgeusie waarbij al het eten zoet smaakt kunnen optreden.2

Ondanks deze theorieën blijft het exacte pathofysiologische mechanisme tot op heden onduidelijk.

Conclusie

Onze les is opmerkzaam te blijven bij relatief zeldzame dysgeusie of ageusie in de anamnese. Mogelijk is er sprake van een ernstige onderliggend oorzaak, zoals een hyponatriëmie op basis van een SIADH bij een longmaligniteit.

Leerpunten

• Smaakveranderingen zijn een bekend fenomeen bij patiënten met maligniteiten en bij patiënten die chemotherapie krijgen.

• Een dysgeusie waarbij al het eten zoet smaakt, is zeldzaam; het kan onder andere optreden bij een hyponatriëmie als gevolg van een SIADH bij een kleincellig longcarcinoom.

• Het pathofysiologisch mechanisme van deze dysgeusie is tot op heden onduidelijk. Mogelijk verlaagt een lage natriumconcentratie in het plasma de drempel van de linguale zoetreceptoren op de tong, of treedt er oedeem op van de neuronen in de tractus solitarius waar de smaakperceptie zich bevindt.