Continue en intermitterende infusie van vancomycine even effectief

Met interesse hebben we het literatuuronderzoek “Continue en intermitterende infusie van vancomycine  even effectief’’ gelezen van E. van Maarseveen et al. in het NTVG van 23 oktober jongstleden. Behalve even effectief wordt in het artikel ook aangegeven dat continue infusie mogelijk minder nefrotoxisch is en goedkoper.

Als aanvulling hierop willen wij u attenderen op een veiligheidsaspect. Bij aanvang van continue toediening moet een schatting gemaakt worden van de benodigde dosering. Deze zal zoals gebruikelijk gebaseerd worden op de geschatte creatinineklaring berekend met formules uit de serum creatinine. Echter serumcreatinine alléén heeft slechts een beperkte voorspellende waarde voor de daadwerkelijke vancomycineklaring [1].

Probleem is dat bij verminderde vancomycineklaring bij continue toediening eerder (sterk) verhoogde dalspiegels bereikt worden dan bij intermitterende toediening. Zeker wanneer, zoals de auteurs aanbevelen, er eerst een oplaaddosis wordt gegeven. Wanneer monitoring, zoals aanbevolen, pas 24 tot 48 uur na start therapie plaatsvindt, wanneer steady state is bereikt, kunnen inmiddels al serumspiegels in het toxische gebied bereikt zijn. De initiële dalspiegel draagt bij tot de nefrotoxiciteit [2].

Om deze reden stellen wij, wanneer nog geen informatie over de vancomycinekinetiek beschikbaar is, de volgende aanpak voor:

• Start eerst met een klassiek intermitterend doseerschema en bepaal zo mogelijk al bij de eerste gift de top- en dalspiegel.
• Bereken hieruit de farmacokinetische parameters met behulp van maximum a posteriori Bayesian estimation. Deze methode is betrouwbaar om de individuele vancomycineklaring te berekenen [3].
• Bereken hiermee de juiste dagdosis en schakel dan over op continue toediening.
• Vervolgens kan dan worden volstaan met periodieke meting van de steady state vancomycineconcentratie.

L M L Stolk, ziekenhuisapotheker /klinisch farmacoloog S Croes, ziekenhuisapotheker in opleiding Klinische Farmacie en Toxicologie Maastricht Universitair Medisch Centrum

Referenties   [1] Croes S, Neef  C, Stolk L. Outcomes associated with AUC24/MIC nomogram dosing of vancomycin. Ann Pharmacother 2011;45:1313-4.   [2] Lodise TP, Patel N, Lomaestro BM et al. Relationship between initial vancomycinconcentration-time profile and nephrotoxicity among hospitalized patients. Clin Infect Dis2009;49:507-14.   [3] Van der Meer A, Marcus M, Touw D et al. Optimal sampling strategy development methodology using maximum a posteriori Bayesian estimation. Ther Drug Monitor 2011;33:133-46.

Stolk et al snijden een belangrijk punt aan met betrekking tot de beperkingen van een geschatte klaring op basis van het serum creatinine. Wij onderschrijven dat het instellen van een geïndividualiseerde dosering vancomycine op basis van de geschatte creatinineklaring zijn beperkingen kent [1]. Echter, voor de continue toediening van vancomycine hebben Pea et al in een ICU-populatie aangetoond dat er een goede correlatie bestaat tussen de geschatte creatinineklaring en de bepaalde vancomycine klaring bij continue infusie. In dit onderzoek werden 63 patienten na een oplaaddosering van 15 mg/kg ingesteld op een continue dosering van vancomcyine gebaseerd op de geschatte creatinineklaring [2]. De hoogste teruggevonden steady state serumspiegel (Css) van vancomycine was 27,5 mg/L. Daarnaast vonden wij zelf middels vergelijkbaar opgezet onderzoek een maximale Css van 24 mg/L [3]. Een Css tussen 20 en 25 mg/L wordt bij behandeling van orthopedische patiënten als therapeutisch beschouwd en zijn niet gerelateerd aan een verhoogde kans op toxiciteit bij continue infusie [4]. Daarnaast is het van belang om te vermelden dat nefrotoxiciteit bij continue toediening zich significant minder snel ontwikkelt dan bij intermitterende toediening en dat op basis van een dosiscorrectie binnen 24-48 uur eventuele verhoogde blootstelling van korte duur zal zijn [5]. Aangezien de benodigde informatie over de individuele vancomycine kinetiek op gelijke wijze onder continue infusie verkregen kan worden, is het starten met intermitterende infusie en vervolgens overgaan op continue infusie niet nodig. Ons advies aan voorschrijvers van vancomycine per continue infusie is om in het bijzonder bij langdurig bedlegerige patiënten rond 24 na start een spiegel af te nemen om zodoende eventuele overexpositie tijdig te detecteren.  

E.M. van Maarseveen, ziekenhuisapotheker

Wai Hong Man, BSc

Klinische Farmacie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

D.J. Touw, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog

Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag

A.W. Bouma, ziekenhuisapotheker

Apotheek, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

A.R.H. van Zanten, internist-intensivist

Intensive Care, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

[1] Baptista JP, Udy AA, Sousa E et al., A comparison of estimates og glomerular filtration in critically ill patients with augmentated renal clearance, Crit Care 2011Jun 8;15(3):R139.

[2] Pea, F., et al., Prospectively validated dosing nomograms for maximizing the pharmacodynamics of vancomycin administered by continuous infusion in critically ill patients. Antimicrob Agents Chemother, 2009. 53(5): p. 1863-7.

[3] van Maarseveen, E.M. et al, Continuous infusion of vancomycin: effective, efficient and safe [Abstract], in 12th Congress of Therapeutic Drug Monitoring & Clinical Toxicology. 2011: Stuttgart: IATDMCT 2011. p. p 514. Abstract p131.

[4] Boffi El Amari, E., et al., High versus standard dose vancomycin for osteomyelitis. Scand J Infect Dis, 2004. 36(10): p. 712-7.

Van Maarseveen et al. (1) hebben onlangs een systematisch literatuuronderzoek gepubliceerd. Het is echter de vraag in hoeverre dit literatuuronderzoek systematisch is te noemen. Men heeft alleen in PubMed gezocht naar artikelen waar de volgende drie termen in voorkomen:

continuous AND intermittent AND vancomycin

Deze zoekactie leverde 60 referenties op. De vrij geringe opbrengst, zou aanleiding moeten zijn om deze vraag ook toe te passen in andere bestanden. Want niet alleen is de juiste combinatie van verschillende concepten onderdeel van een systematisch literatuuronderzoek, met name het zoeken in meer dan één bestand is een essentiële component van een systematisch literatuuronderzoek (2). Vooral Embase is dan relevant aangezien een zoekactie in dit bestand in de regel extra referenties oplevert op het gebied van farmacologische literatuur. In Embase zou de vraag als volgt kunnen worden geformuleerd (in de OVID-versie van Embase):

(continuous infusion/ OR continuous*.af) AND intermittent*.af AND (vancomycin/ OR vancomycin*.af)

In Embase levert deze vraag 137 referenties op, tegenover de 66 gevonden referenties in PubMed (datum zoekactie: 3 januari 2012). Van deze 141 zijn er 89 uniek

In een ander relevant bestand, Web of Science levert de vraag 81 referenties op, waarvan 27 uniek ten opzichte van PubMed en Embase. Deze zoekactie is dan als volgt:

TS=(continuous* AND intermittent* AND vancomycin*)

Met deze vrij eenvoudige handelingen kunnen 116 referenties extra gevonden worden ten opzichte van de 66 in PubMed gevonden referenties. Dit is een aanzienlijke set, waarvan verwacht mag worden dat referenties uit deze set de conclusies, die Van Maarseveen et al. trekken, zouden kunnen beïnvloeden.

Drs. Jan W. Schoones

Coördinator Collectiemanagement / Informatiespecialist

Walaeus Bibliotheek

Leids Universitair Medisch Centrum

C1-Q

Postbus 9600

2300 RC Leiden

071-5262182

j.w.schoones@lumc.nl

1. van Maarseveen EM, Man WH, Touw DJ, Bouma AW, van Zanten AR. Continue en intermitterende infusie van vancomycine even effectief. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(42):A2667.

2. Schoones JW. Gastrojejunostomie versus endoscopische stentplaatsing als palliatieve behandeling bij een maligne vernauwing van het duodenum: overzicht van voor- en nadelen op basis van een literatuurstudie. Ned Tijdschr

Geneeskd. 2007 May 5;151(18):1044-5.