Complicaties na laparoscopische correctie van buikwand- en littekenbreuken

Inleiding

Primaire ventrale hernia’s (hernia umbilicalis, hernia epigastrica, hernia Spigelii) en littekenbreuken vormen een probleem dat veel voorkomt. De correctie van dergelijke breuken is een van de meest uitgevoerde heelkundige operaties.1-5 Wereldwijd groeit de populariteit van het laparoscopisch herstellen van deze hernia’s. Dit komt omdat het percentage recidieven, de opnameduur en de kans op complicaties tenminste zo laag zijn als bij open correctie en waarschijnlijk zelfs lager.6,7 Ondanks de groeiende populariteit van laparoscopische herniacorrectie, ontbreekt een compleet overzicht van de morbiditeit en mortaliteit van deze procedure. Wij evalueerden onze ervaringen na 803 operaties in 1 ziekenhuis.

Patiënten en methoden

Wij includeerden in deze studie alle patiënten die van januari 2000-mei 2010 in Zorggroep Twente Almelo kwamen met een primaire ventrale hernia of littekenbreuk met een indicatie voor een operatie (n = 1026), zoals een symptomatische hernia, het risico op incarceratie (inklemming) of cosmetische redenen. 2 chirurgen bepaalden welk type operatie het meest passend leek voor de individuele patiënt. De chirurgen, die ook alle operaties uitvoerden, waren bekend met de tegenwoordig gebruikte technieken, waaronder laparoscopische correctie (figuur 1), het plaatsen van een mat onder de buikspier via een open procedure (‘open sublay mesh’-correctie (OSMC)) en de componenten-separatietechniek ‘component separation technique’ (CST).

OSMC is een methode waarbij de hernia gecorrigeerd wordt met een mat die preperitoneaal, dus onder de spieren, wordt gelegd (figuur 2). Om de mat in deze positie te krijgen moet deze preperitoneale ruimte eerst vrij gemaakt worden, waarbij een relatief groot wondbed ontstaat.

De componenten-separatietechniek is gebaseerd op het creëren van ruimte om de buikwand te sluiten door verschillende lagen van elkaar te scheiden (figuur 3). Huid en subcutis worden vrij geprepareerd van de voorste rectusschede en de aponeurose van de M. obliquus externus abdominis. De aponeurose van de M. obliquus externus wordt verticaal geopend waarna de M. obliquus externus van de M. obliquus internus abdominis wordt gescheiden tot zo ver lateraal als mogelijk. Hierdoor kan de M. rectus abdominis naar de mediaanlijn verplaatst worden. Na het openen van de rectusschede aan de mediale zijde, om meer ruimte te creëren., wordt de breukpoort spanningsloos gesloten.

Primaire ventrale hernia’s werden laparoscopisch gecorrigeerd (n = 465). Bij 201 patiënten met een littekenbreuk kozen we voor OSMC vanwege de grootte van de hernia, de verwachte complexiteit van de operatie, of door een hoog ingeschat operatierisico bij laparoscopische herniacorrectie. Bij gecontamineerde buikwandbreuken (n = 22), bijvoorbeeld door de aanwezigheid van enterocutane fistels, kozen we voor de CTS. Overige patiënten met een littekenbreuk ondergingen laparoscopische herniacorrectie (n = 338).

Vanaf 2000 hielden we alle patiëntgegevens, bijzonderheden en complicaties bij op het moment dat deze gesignaleerd werden, in een speciaal hiervoor gemaakte database. Voor deze studie analyseerden we de data van patiënten met een complicatie die een invasieve chirurgische of radiologische interventie behoefden. Het gaat hierbij om complicaties die volgens de classificatie van Clavien graad III of hoger hebben (zie uitleg).8

Operatietechniek

Wij realiseerden pneumoperitoneum via de gesloten techniek met de veress-naald of via open introductie. Indien nodig werden darmverklevingen losgemaakt (adhesiolysis) tot de hernia en de omliggende buikwand voldoende vrij waren om de mat te plaatsen, met rondom de breukpoort een overlap van tenminste 3 cm. Bij alle patiënten werd een DualMesh gebruikt (WL Gore&Associates Inc., Newark, Delaware, VS). De breukpoort werd niet gesloten en de breukzak werd in situ gelaten. Bij 469 patiënten werd de mat aan de buikwand, intra-abdominaal, gefixeerd met een dubbele ring spiraalvormige nietjes (‘tacks’); bij de overige 310 met 1 rij tacks gecombineerd met transabdominale hechtingen.

Patiënten werden ontslagen indien de mictie probleemloos was, pijn met orale pijnstilling te controleren was en er geen bijzonderheden waren. We zagen patiënten 2, 6 en 12 weken na de operatie terug en verder op indicatie.

Resultaten

Van januari 2000-mei 2010 ondergingen 803 patiënten in Ziekenhuisgroep Twente Almelo een laparoscopie in verband met een primaire ventrale breuk of littekenbreuk. Demografische en peri-operatieve patiëntgegevens staan in tabel 1. Complicaties staan samengevat in tabel 2.

In totaal konden we bij 779 patiënten de herniacorrectie laparoscopisch voltooien (97%). Bij 24 patiënten moest de laparoscopie worden geconverteerd naar een open correctie. Conversies werden uitgevoerd als peroperatief darmletsel werd opgemerkt (n = 9) of als er uitgebreide intra-abdominale adhesies waren, waarbij adhesiolysis te riskant of onmogelijk zou zijn (n = 15).

Peroperatief darmletsel kwam voor tijdens adhesiolysis (n = 7) of bij introductie van de trocar (n = 2). Tijdens het realiseren van pneumoperitoneum via de open techniek (n = 310) ontstonden 2 darmletsels; bij gebruik van de gesloten techniek (n = 493) ontstonden geen complicaties.

Bij 5 patiënten werd het darmletsel pas postoperatief gediagnosticeerd, waarna re-operatie volgde. Van deze patiënten hadden er 3 een lang en gecompliceerd postoperatief beloop met meerdere re-operaties en langdurige intensivecareopname.

Bij 6 patiënten met chronische pijn verwijderden we het matje, bij 6 anderen alleen de transabdominale hechtingen. Na het verwijderen van deze hechtingen waren 3 van de 6 patiënten pijnvrij, 2 hadden aanzienlijk minder pijn, 1 merkte geen verschil.9

Symptomatisch uitpuilen, ‘bulging’, van de mat was reden voor re-interventie bij 4 patiënten. Bulging werd gedefinieerd als het uitpuilen van de mat door de breukpoort, bij een hernia die sufficiënt was gerepareerd.

In totaal had 8,9% van de patiënten (69 / 779) een complicatie graad III of hoger, volgens de classificatie van Clavien. De gemiddelde follow-up was 35,6 maanden (SD: 20,3).

Beschouwing

De complicaties van het chirurgische herstel van ventrale buikwandbreuken worden in de praktijk traditioneel onderschat. De literatuur meldt dat het totale percentage complicaties bij de open correctie tussen de 13 en 26% ligt.10-12 Onze nog ongepubliceerde ervaringen, gebaseerd op 223 open sublay meshcorrecties uit dezelfde periode als deze studie (inclusief 22 OSMC’s na conversie van laparoscopie) ondersteunen deze data. Laparoscopische herniacorrectie kent zeker bepaalde voordelen maar kent ook, zoals door ons aangetoond, complicaties. Deze techniek is zodoende geen vervanging voor bestaande technieken, maar eerder een belangrijke toevoeging aan de behandelopties. Onze ervaring is dat deze techniek met name bij primaire ventrale hernia’s en ongecompliceerde littekenbreuken voordelen biedt ten opzichte van de open techniek. De keuze voor een laparoscopische herniacorrectie of een open correctie moet dus toegespitst worden op de individuele patiënt.

Ook de vaardigheden van de chirurg en diens kennis van specifieke technieken zijn uiteraard relevant voor het kiezen van de optimale herniacorrectie voor de individuele patiënt. Er zijn geen gepubliceerde data over een leercurve voor laparoscopische herniacorrectie maar onze indruk is dat 50 operaties waarschijnlijk beschouwd moeten worden als het minimum.

Om patiënten beter voor te kunnen lichten is het wenselijk dat een brede groep medici goed op de hoogte is van de voordelen en mogelijke complicaties van deze relatief nieuwe operatietechniek, vergeleken met de open correctie. De ingreep zal immers bij een groeiend aantal patiënten verricht gaan worden.

Complicaties

Uit recente meta-analyses blijkt dat laparoscopische herniacorrectie minstens even effectief is als open correctie. Daarnaast leidt het tot minder complicaties en een kortere ziekenhuisopname en is de operatietijd mogelijk korter.13,14 Hierbij wordt vermeld dat de complicaties die optreden bij laparoscopische herniacorrecties weliswaar minder in aantal zijn, maar ernstiger van aard. Een degelijk overzicht van complicaties op korte en langere termijn ontbreekt echter.

Onze serie laparoscopische herniacorrecties is naar ons weten de grootste serie ter wereld uit 1 ziekenhuis waarbij alle belangrijke complicaties zijn beschreven. In andere series wordt een percentage recidieven beschreven van 2,3-9,3%.7,15-17 Bij ons is sprake van een laag recidiefpercentage (2,2%). Het totale percentage patiënten dat een complicatie kreeg na laparoscopische herniacorrectie is echter 4 keer zo hoog (8,9%). Het lijkt daarom reëler om de uitkomst van deze operatie te relateren aan het totaal aantal complicaties dan alleen aan het percentage recidieven.

Darmletsel Darmletsel is een bekende complicatie bij laparoscopie. Gezien het grote aantal littekenbreuken dat is geopereerd, is het aantal darmletsels in onze serie relatief laag en vergelijkbaar met de literatuur (2-3,3%).15-17 Het verschil in darmletsels tussen gesloten introductie (met de veress-naald) en open introductie is mogelijk te verklaren door het feit dat bij patiënten bij wie verklevingen te verwachten zijn, gewoonlijk voor de open introductie gekozen is. Bij verklevingen is de introductie namelijk risicovoller. Tijdens adhesiolysis kan darmletsel worden veroorzaakt door tractie of door thermisch letsel bij electrocoagulatie. Standaard electrocoagulatie kan hitte genereren tot op 5 mm van de plaats waar dit gebruikt wordt. Het geeft daarmee zowel direct als postoperatief kans op thermische schade en necrose aan omliggende structuren.18 Ultrasone energie geeft ook significant hitte af, zij het met minder spreiding. Toch zou ook dit darmletsel kunnen veroorzaken. Om de kans op darmletsels te minimaliseren, dienen er tijdens adhesiolysis geen energiebronnen gebruikt te worden in de buurt van de darmen.

Conversie Het bepalen van het juiste moment van converteren naar een open procedure blijft zeer moeilijk. Hierbij is een realistisch inzicht in de eigen laparoscopische vaardigheden een vereiste, afgezet tegen de moeilijkheden van de procedure. Bij open chirurgie kan de chirurg beter voelen welk type adhesies aanwezig zijn. Bij een aantal conversies werd duidelijk dat laparoscopische adhesiolysis onmogelijk zou zijn geweest. De beste manier om de kans op darmletsel te minimaliseren is om bij twijfel laagdrempelig te converteren.

Bij een perforatie kan voor verschillende strategieën gekozen worden. Eén optie is de perforatie te sluiten en te converteren naar een open correctie. Er zijn chirurgen die doorgaan met laparoscopische herniacorrectie na het sluiten van de perforatie.19 Wij adviseren deze optie niet vanwege het hogere risico op infectie van de mat. Een andere optie is het sluiten van de perforatie en stoppen met laparoscopie, om 2 tot 4 dagen later, indien er klinisch geen aanwijzingen zijn voor een intra-abdominale infectie, de laparoscopische herniacorrectie alsnog te verrichten.20

Pijn Er kwam in onze onderzoekspopulatie even vaak chronische postoperatieve pijn voor als bekend is uit de literatuur.15,16 De fixatie van de mat is de meest waarschijnlijke oorzaak van pijn na laparoscopische herniacorrectie. In onze gerandomiseerde trial toonden we echter aan dat er geen significante verschillen zijn in postoperatieve pijnscore en kwaliteit-van-levenscore tussen de verschillende fixatiemethoden.21

Infectie Infectie van de mat kwam slechts bij 0,6% van de patiënten voor. Bij open correctie was dit 12-20%.2-5 Een verklaring hiervoor is dat bij laparoscopische herniacorrectie geen uitgebreide dissectie nodig is, met daardoor een groot wondoppervlak, in tegenstelling tot bij de open correctie. Als er toch een matinfectie optreedt, verdient het een poging deze te behandelen met antibiotica en drainage. Indien de infectie niet verdwijnt door deze behandeling, moet de mat verwijderd worden om de infectie te bestrijden.20

Seroom Seroomvorming krijgt in de literatuur veel aandacht.6,15,22 Eén van de manieren die beschreven zijn ter voorkoming van seroomvorming, is het sluiten van de breukpoort.22 Nadeel van deze methode is dat deze tegen het principe van een spanningsloze reparatie van de hernia ingaat. Omdat slechts bij 1van onze patiënten klinisch relevante seroomvorming optrad, achten wij het niet noodzakelijk daarom af te stappen van dit principe.

Soorten matjes Tegenwoordig zijn er veel verschillende matjes geschikt voor laparoscopische herniacorrectie.Toen wij begonnen met deze operatie, waren er slechts 2 of 3 matjes voor intra-abdominaal gebruik beschikbaar. Er is toen voor DualMesh gekozen omdat daar wereldwijd de meeste ervaring mee was opgebouwd.10 Sindsdien hebben wij een minimaal aantal complicaties gezien die samenhingen met de mat. Ook waren er geen andere objectieve argumenten om te veranderen van type matje.

Beperkingen

Al omvat onze studie naar ons weten de grootste serie ter wereld, hij mist de impact van een gerandomiseerde studie. De kracht van dit onderzoek zit in de lange follow-upduur, het protocol voor de systematische follow-up, het prospectief verzamelen van de data, de gestandaardiseerde operatietechniek en het zeer grote aantal patiënten.

Een van de bekende nadelen van retrospectief onderzoek is het feit dat het percentage complicaties en recidieven te laag wordt ingeschat. De overgrote meerderheid van patiënten in deze serie (98,4%) is afkomstig uit het adherentiegebied van ons ziekenhuis. Het is dan ook waarschijnlijk dat patiënten met een probleem na deze operatie bij ons ziekenhuis terug zouden komen. Hierdoor is het niet waarschijnlijk dat er veel complicaties gemist zijn in deze studie.

Conclusie

In de literatuur zijn goede resultaten beschreven van laparoscopische herniacorrectie, maar een volledig overzicht van mogelijke complicaties ontbreekt. Uit onze gegevens na 779 voltooide laparoscopische herniacorrecties in ruim 10 jaar, blijkt dat dit een effectieve behandeling is voor buikwandhernia’s met een laag aantal recidieven. Het recidiefpercentage alleen, is echter een inadequate indicator voor de uitkomst van deze operatie. Van alle complicaties, die re-interventie behoefden, was slechts een kwart in de vorm van een recidief. Met name voor patiënten met een primaire ventrale buikwandbreuk of een ongecompliceerde littekenbreuk lijkt deze operatie een goede toevoeging aan de behandelmogelijkheden. Brede voorlichting aan patiënten en betrokken medici over de voordelen en complicaties van deze ingreep is wenselijk. Ook is meer onderzoek naar deze voordelen en complicaties gewenst.

Uitleg

De classificatie van chirurgische complicaties volgens Clavien

graad I: elke afwijking van het normale postoperatieve verloop, zonder dat farmacologische behandeling of chirurgisch, endoscopisch of radiologisch ingrijpen noodzakelijk is, wel toegestane therapeutica zijn: anti-emetica, antipyretica, analgetica, diuretica, electrolyten en fysiotherapie

graad II: complicatie die farmacologische behandeling vereist met andere medicijnen dan toegestaan bij graad I, bloedtransfusie en noodzaak tot totale parenterale voeding

graad III: complicatie die chirurgisch, endoscopisch of radiologische interventie vereist

graad IIIa: interventie niet onder algehele anesthesie

graad IIIb: interventie onder algehele anesthesie

graad IV: levensbedreigende complicatie

graad IVa: dysfunctie van 1 orgaan

graad IVb: multiorgaanfalen

graad V: overlijden van de patiënt

Leerpunten

• De populariteit van laparoscopie voor het herstel van primaire ventrale hernia’s en littekenbreuken neemt wereldwijd toe, ten koste van de open correctie.

• Het percentage recidieven, de opnameduur en de kans op complicaties van laparoscopische herniacorrectie zijn tenminste even goed als bij open correctie en waarschijnlijk zelfs beter.

• Het percentage recidieven bij laparoscopisch herstel bedraagt 2,2%; het is daarmee een effectieve behandeling.

• 8,9 %van de patiënten krijgt na deze operatie een complicatie die chirurgische of radiologische interventie behoeft.

• Deze operatietechniek lijkt met name geschikt voor patiënten met een primaire ventrale buikwandbreuk of een ongecompliceerde littekenbreuk.