Een 73-jarige man met een merkelcel-carcinoom

Inleiding

Het merkelcel-carcinoom (MCC) is een zeldzame, maligne ontaarding van de huid, uitgaande van de zogenaamde merkelcel. De diagnose wordt zelden op voorhand op basis van het klinisch beeld gesteld. In dit artikel bespreken we een patiënt met een MCC met een exemplarisch ziektebeloop.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 73-jarige man, werd door zijn huisarts naar de polikliniek Dermatologie verwezen met een verdachte cutane afwijking op de rechter bovenarm. De vraagstelling luidde: infiltraat, fibrotische afwijking of atheroom? De afwijking bestond sinds enige weken en groeide progressief. Behoudens obstructief pulmonaal lijden en een aangelegde cardiale bypass was de patiënt vitaal met een blanco familie-anamnese voor maligniteiten. Bij inspectie was er een 2 cm grote, erythemateuze, vast aanvoelende zwelling van de huid, die los lag van onderliggende structuren. Differentiaaldiagnostisch noteerde de dermatoloog ziekte van Jessner (benigne lymfocytaire infiltratie) en lymfoom. Een biopt toonde echter MCC.

De dermatoloog verwees patiënt vervolgens naar de chirurg, die een ruime excisie verrichtte, van 9 x 6 x 1 cm. De histologische bevindingen van het resectiepreparaat waren conform die van het biopt: het ging om een MCC van 25 mm diameter met 2 cm tumorvrije marge tot de resectievlakken (figuur 1).

Follow-up vond iedere 3 maanden plaats, alternerend door dermatoloog en chirurg. Na 20 maanden manifesteerde zich een forse zwelling in de rechter oksel. Een echogeleide punctie toonde een metastase van het MCC. Vervolgens werd disseminatieonderzoek verricht in de vorm van echografie van lever-bovenbuik en een thoraxröntgenfoto; dit onderzoek bracht geen verdachte afwijkingen aan het licht. Hierop vond enige dagen later een okselkliertoilet plaats. In 12 van de 15 verwijderde klieren werd een metastase van het MCC aangetroffen, inclusief in 4 van de 5 topklieren. Hierop werd aanvullend onderzoek verricht met een CT van de thorax en het abdomen, waarbij 2 verdachte afwijkingen werden gezien in respectievelijk het mesenteriale vet in de linker onderbuik en in het perirenale vet links (figuur 2). Een onder CT-geleide genomen biopt van de laatstgenoemde afwijking bevestigde dat het ging om een metastase van het MCC.

In multidisciplinair overleg werd adjuvante radiotherapie van de oksel geadviseerd, en chemotherapie. De patiënt liet zich wel bestralen, maar zag af van chemotherapie. Twee jaar na de diagnose en 2 maanden na het recidief overleed hij.

Beschouwing

De merkelcel en het MCC Het MCC werd in 1972 voor het eerst beschreven.1 De merkelcel is een neuro-endocriene cel en wordt beschouwd als mechano- of chemoreceptor voor de langzaam adapterende tastzin in de dermis.2 Tevens heeft ze een rol in de ontwikkeling en het onderhoud van de epidermis en komt ze in grotere aantallen voor op gevoelige, haarloze huid als vingers en lippen.

Het MCC is een zeldzame cutane maligniteit die voornamelijk in aan zonlicht blootgestelde huid voorkomt, met name het hoofd-halsgebied bij mannen van 60-85 jaar.3,4 De presentatie is zeer wisselend, maar er is veelal sprake van een solitaire, niet-drukpijnlijke nodus waarbij de overgelegen huid als paars, rood of violet kan imponeren (figuur 3). Ulceratie is zeldzaam.5,6

Incidentie en diagnose De incidentie van het MCC is 0,41 (uitersten: 0,38-0,43) voor mannen en 0,18 (uitersten: 0,17-0,19) voor vrouwen per 100.000 per jaar, met een prevalentie van minder dan 5% in de populatie jonger dan 50 jaar.2 De incidentie stijgt, mogelijk ten gevolge van bekendheid, betere diagnostische mogelijkheden en begrip van de pathofysiologie, met name van oorsprong en ontsporing van de merkelcel, hetgeen de nauwkeurigheid van de diagnose ten goede komt. Over de oorsprong van het MCC zijn recent meer inzichten verkregen door identificatie van het merkelcel-polyomavirus (MCPyV).7 De rol van immunosuppressiva en langdurige blootstelling aan schadelijk ultraviolet licht (UV) lijken hierbij relevant gezien de verhoogde incidentie in deze populatie en relatie met door UV geïnduceerde maligniteiten.4,8 Andere gesuggereerde, genetische oorzaken zijn frequente amplificaties van de L-myc-regio en verlies van de pRB1-regio.9

De diagnose wordt bijna uitsluitend gesteld op basis van histopathologisch onderzoek, waarbij gebruik wordt gemaakt van immunohistochemische kenmerken. De histopathologische differentiaaldiagnose bestaat vooral uit metastase van neuro-endocriene tumoren, met name het kleincellig longcarcinoom.

Behandeling Hoewel gerandomiseerde studies ontbreken, lijkt er consensus te bestaan over de behandeling, die primair multidisciplinair is. Intensieve diagnostiek naar mogelijke disseminatie vindt heden ten dage plaats door middel van CT-onderzoek waarbij in de nabije toekomst MRI meer bijdragend zal zijn bij differentiatie van de afwijkingen in de weke delen. Fluorodeoxyglucose-positron-emissietomografie (FDG-PET) is bijdragend gebleken in enkele studies, maar data ontbreken om deze vorm van diagnostiek routinematig aan te raden.8

Als disseminatie is uitgesloten, dient een ruime excisie met een marge van 2 cm plaats te vinden. Slechts bij afwijkingen kleiner dan 2 mm kan men volstaan met 1 cm marge. De schildwachtklierprocedure heeft haar nut bewezen, vooral bij hoofd-halslokalisatie van het MCC.8,10 Bij patiënten met een positieve schildwachtklier dient een completerende regionale lymfeklierdissectie plaats te vinden.

Bij patiënten met krappe marges, irradicale resecties waarbij geen mogelijkheden zijn tot re-excisie en bij positieve locoregionale klieren, is radiotherapie aangewezen. Sommigen geven standaard adjuvante radiotherapie vanwege de hoge stralingsgevoeligheid van het MCC. Een typisch radiotherapeutisch schema bestaat uit totaal 45-50 Gy met 1,8-2,0 Gy/fractie.8

Chemotherapie wordt vooral gebruikt bij patiënten met gedissemineerde ziekte.8 Ongeveer twee derde van de tumoren is sensitief voor chemotherapie, maar recidief treedt meestal op binnen enkele maanden. Extremiteiten worden in de experimentele setting ook behandeld door middel van hypertherme geïsoleerde perfusie met melfalan,waarbij de resultaten vergelijkbaar zijn met die bij het sarcoom en het melanoom.11

Stadiëring en prognose Er is geen internationale consensus over de stadiëring van de MCC-ziekte en om die reden circuleren diverse systemen. Verwijzingscentra hanteren frequent een herziene versie van een stadiëringsysteem dat geënt is op verspreiding van ziekte (tabel).

De prognose is sterk afhankelijk van het stadium van ziekte en de overlevingscijfers wisselen van 30-75%. Een recente publicatie van de ‘Surveillance, epidemiology, and end results’(SEER)-database geeft een 10-jaaroverleving van 70% bij stadium I-, echter van 20% bij stadium IV-ziekte.3

Conclusie

Merkelcel-carcinoom is een agressieve vorm van maligne ontaarding van de huid waarbij herkenning in een vroeg stadium curatieve behandeling mogelijk maakt. Chirurgie vormt als zelfstandige entiteit, of in combinatie met radiotherapie, de behandeling voor lokale en regionale ziekte, indien disseminatie is uitgesloten. Ongeveer een derde van de patiënten ontwikkelt metastasen op afstand, waarbij een goede reactie op chemotherapie wordt gezien, die meestal van korte duur is. De ziekte is zeldzaam, kent een slechte prognose en grote klinische studies ontbreken.

Leerpunten

• Merkelcel-carcinoom is een zeldzame, dermale tumor waarvan de diagnose meestal wordt gesteld na excisie en met immuunhistochemisch onderzoek. De merkelcel is een neuro-endocriene cel en wordt beschouwd als mechano- of chemoreceptor.

• De prognose van merkelcel-carcinoom is slecht; afhankelijk van het ziektestadium is de 10-jaaroverleving 20-70%.

• Etiologisch lijkt een rol weggelegd voor het merkelcel-polyomavirus, gebruik van immunosuppressiva en langdurige blootstelling aan schadelijk ultraviolet licht.

• De behandeling is multidisciplinair, met chirurgie, radiotherapie en eventueel chemotherapie.