Samenvatting
Een overdosering met paracetamol is een bekende oorzaak van leverfunctiestoornissen en zelfs leverfalen. Minder bekend is dat ook een therapeutische dosis paracetamol kan leiden tot levensbedreigende afwijkingen. We beschrijven een 84-jarige patiënte met een ernstige metabole acidose met verhoogde anion gap, secundair aan een verhoogde 5-oxoprolineconcentratie door paracetamolgebruik. De oorzaak van een metabole acidose met verhoogde anion gap kan met een systematische benadering worden achterhaald. Als de acidose onvoldoende verklaard kan worden, is het goed te denken aan de mogelijkheid van 5-oxoproline-accumulatie bij patiënten met risicofactoren hiervoor, zoals paracetamolgebruik, vrouwelijk geslacht, ondervoeding, infectie en lever- of nierinsufficiëntie.
Artikelinformatie
Ernstge metabole acidose door 5-oxoproline
Dit is een interessanter artikel dan de auteurs beseffen want bij de eerder beschreven patiënten met deze aandoening werd de diagnose vermoed wegens het ontbreken van de ketonurie. In het onderhavige artikel wordt wel ketonurie gevonden zodat de auteurs zekerheidshalve een behandeling voor een diabetische keto-acidose waren gestart. Hebben de auteurs een verklaring voor hun unieke vondst?
Jan van der Meulen, docent
Ketonurie bij patient met 5-oxoprolinurie
De ketonurie bij beschreven patient kan verklaard worden door vasten. Ondervoeding is een duidelijk beschreven risicofactor voor het ontwikkelen van 5-oxoprolinurie.
Mirjam Holman, SEH-arts i.o., UMCG
Anionen en kationen
In het NTvG-nummer van 21 augustus lees ik op pagina 1555: ‘Het SID is het verschil tussen de concentraties van sterke anionen (Na, K, Mg en Ca) en sterke kationen (waaronder Cl) in plasma.’
Naar mijn mening zijn Na en K kationen en is Cl een anion. Of vergis ik mij?
Henri Creemers
Antwoord eindredactie: U heeft gelijk, kationen zijn positief geladen en anionen zijn negatief geladen ionen. Bij de uitleg van de term 'strong ion difference hebben wij 'kationen' en 'anionen' per abuis verwisseld.
Ernstige metabole acidose als gevolg van 5-oxoproline
Holman en Ter Maaten beschrijven een casus van een 84-jarige vrouw, met diabetes mellitus, metabole acidose, ketonurie en een 5-oxoprolineintoxicatie. De auteurs stellen dat de a-priori-kans op een diabetische ketoacidose bij een patient met diabetes type 2 en een glucosewaarde van 11.1 mmol/l klein is. De afkomst van patient wordt niet vermeld, maar mensen van Afrikaanse afkomst ontwikkelen regelmatig een diabetische ketoacidose bij type 2 diabetes mellitus, ook wel het ketosis-proned diabetes type 2 en soms diabetes type 1½ genoemd. Dit beeld met een absolute of relatieve insulinedeficientie wordt echter ook bij Japaners, Chinezen, mensen van Latijns America en Kaukasische afkomst gezien.1 Het bloedsuikergehalte van de patiente was weliswaar niet zo hoog zoals we dat zien bij diabetische ketoacidose, maar een betere verklaring voor de ketonurie lijkt niet voorhanden. De “dipstick”-test voor ketonen in de urine was sterk positief, 5-oxopriline geeft geen ketonurie2 en andere bekende oorzaken van ketonurie zoals alcoholische ketoacidose, hongeren, of isopropylalcohol waren onwaarschijnlijk. Het is daarom aannemelijk dat patiente niet alleen een 5-oxoproline intoxicatie had, maar bovendien een diabetische ketoacidose.
Voorts kan het verwarrend zijn om bij een metabole acidose met een nog lang niet gecompenseerde pH van 7.18 te spreken van “respiratoire compensatie”. De term “secundaire respiratoire respons” is duidelijker en in dit geval binnen de verwachtte marge, berekend met de formule: 0.2[HCO3-] + 1.1 + 0.3 KpA.3
De –door de redactie- toegevoegde foto met enkele scheerkwasten en medicijndoosjes van medicamenten die veelal vrij verkrijgbar zijn bij supermarkets en drogisterijen, doet ten onrechte suggeren dat al deze middelen in staat zijn een 5-oxoprolineintoxicatie te veroorzaken. Dit plaatje had, hoe kleurrijk ook, daarom beter weggelaten kunnen worden.
Kenrick Berend, internist, St. Elisabeth Hospitaal Curacao
Literatuur
5-Oxoproline as a cause of high anion gap metabolic acidosis: an uncommon cause with common risk factors. Neth J Med. 2008;66:354-7.
Umpierrez GE, Smiley D, Robalino G, Peng L, Gosmanov AR, Kitabchi AE. Lack of lipotoxicity effect on {beta}-cell dysfunction in ketosis-prone type 2 diabetes. Diabetes Care. 2010 Mar;33(3):626-31. Epub 2009 Dec 22.
Kortmann W, van Agtmael MA, van Diessen J, Kanen BL, Jakobs C, Nanayakkara PW.
de Vries A.P.J., Gans R.O.B., Levi M.M. (Redactiecommissie) Acute boekje 2009. Van Zuiden Communications B.V. Alphen a/d Rijn
Metabole acidose als gevolg van 5-oxoproline (reactie auteur)
Dr. Berend geeft een waardevolle aanvulling op ons artikel. De mogelijkheid van een "ketosis-prone diabetes mellitus" kan inderdaad niet worden uitgesloten bij onze patiënte. Ze was overigens van Kaukasische afkomst en ook na deze episode niet afhankelijk van insuline. Haar acidose en ketonurie kunnen evenwel verklaard worden door haar extreme 5-oxoprolinurie en vasten.
Mirjam Holman, SEH-arts i.o., UMCG