Bij alle fractuurpatiënten vitamine D bepalen?

Bij patiënten ouder dan 50 jaar die op de Spoedeisende Hulp (SEH) komen met een fractuur, is er meestal een mengbeeld van bot- en valgerelateerde risicofactoren die bijdragen tot een verhoogd risico op nieuwe fracturen.1 In de Nederlandse richtlijnen wordt bij patiënten met osteoporose of met een bestaande wervelfractuur medicamenteuze behandeling aangeraden in de vorm van calciuminname van 1000-1200 mg/dag en suppletie van vitamine D₃ (colecalciferol) 400-800 IE/dag;2-4 de richtlijnen van 800 IE/dag wordt in het ziekenhuis gevolgd.

Vitamine D-deficiëntie is wereldwijd endemisch.5 Alhoewel er geen wereldwijd aanvaarde consensus beschikbaar is over de definitie van vitamine D-deficiëntie,6 en er een gebrek is aan standaardisatie van het meten van de serumconcentratie van calcidiol (25-hydroxycolecalciferol),4 beschouwt de Gezondheidsraad een serumspiegel van 50 nmol/l calcidiol als een minimum.4 De adequaatheid van inname van vitamine D voor personen van 50 jaar en ouder wordt daarbij gebaseerd op de relatie tussen vitamine D-inname, de serumcalcidiolconcentratie en de botdichtheid, en voor personen van 70 jaar en ouder op de relatie tussen vitamine D en de serumcalcidiolconcentratie.4

Er is geen prospectief onderzoek beschikbaar waarin de relatie bestudeerd is tussen de benodigde dosis vitamine D-supplement, de uitgangswaarde van calcidiol en de gewenste serumspiegel ervan. Wanneer men de gewenste dosis wil berekenen, kan dit enkel op basis van recente meta-analyses die aantoonden dat de serumcalcidiolconcentratie met circa 12 nmol/l stijgt per dagelijks supplement van 400 IE vitamine D indien de initiële serumconcentratie van calcidiol lager is dan 50 nmol/l, en met circa 6 nmol/l bij hogere startwaarden.7 Op die manier is het mogelijk de dosis van vitamine D-supplementen te berekenen die nodig is om een gewenste serumspiegel van – in deze analyse – 50 nmol/l te bereiken.

Eigen onderzoek naar calcidiol bij fractuurpatiënten

Wij deden een inventariserend onderzoek naar de serumconcentratie calcidiol bij patiënten die zich meldden op de SEH van het VieCurie Medisch Centrum Noord-Limburg te Venlo vanwege een fractuur na een laagenergetisch trauma, dat wil zeggen een val vanuit staande houding op grondniveau of vanuit een lagere houding. De patiënten waren bereid tot een bloedanalyse naar oorzaken van secundaire osteoporose en ze lieten een botmeting uitvoeren in het kader van therapeutische beslissingen omtrent fractuurpreventie. Het onderzoek in deze klinische context werd uitgevoerd tegen de achtergrond van de hoge frequentie van vitamine D-tekort bij fractuurpatiënten met osteoporose in het Academisch Ziekenhuis Maastricht,8 en een recent artikel over het belang van vitamine D voor val- en fractuurpreventie.7

Wij bepaalden de serumconcentratie van calcidiol bij 626 van de 893 opeenvolgende patiënten ouder dan 50 jaar die zoals gezegd op de SEH kwamen met een fractuur na een laagenergetisch trauma. De patiëntenkenmerken staan in de tabel.

De gemiddelde serumconcentratie van calcidiol bedroeg 43 nmol/l (SD: 24; uitersten: 0-130) en 64% van de fractuurpatiënten had een calcidiolwaarde lager dan 50 nmol/l (figuur 1). In een multivariate regressieanalyse met de variabelen leeftijd, skeletstatus (osteoporose, osteopenie, niet-afwijkende BMD) en fractuurlocatie (majeure, mineure fracturen (zie de tabel)) was een lagere vitamine D-spiegel significant gerelateerd aan hogere leeftijd en lagere BMD. Maar ook bij patiënten jonger dan 70 jaar met niet-afwijkende BMD was vitamine D-tekort frequent (43%). Van de 70-plussers met osteoporose had 75% van de patiënten een vitamine D-tekort.

Ontoereikende suppletie van vitamine D Rekening houdend met de gemeten serumconcentratie van calcidiol en met een berekende toename van 24 nmol/l met een supplement van 800 IE/dag zou met deze dosis bij 25% van de fractuurpatiënten de beoogde serumwaarde van > 50 nmol/l niet bereikt worden. Dit percentage was 10% bij 50-70-jarigen met een niet-afwijkende BMD en het was hoger bij risicopatiënten: bij 34% van patiënten met osteoporose, bij 30% van 70-plussers en bij 37% van 70-plussers met osteoporose zou met de suppletie de beoogde calcidiolwaarde > 50 nmol/l niet worden bereikt. Dit betekent dat ondanks de suppletie met 800 IE/dag de vitamine D-deficiëntie zou blijven bestaan bij de patiënten met de ernstigste vitamine D-deficiëntie, vooral diegenen met osteoporose, de ouderen en de ouderen met osteoporose, maar ook de 50-70-jarigen met niet-afwijkende BMD. Anderzijds wordt met 800 IE/dag de maximum toegelaten serumcalcidiolwaarde van 220 nmol/l niet overschreden, ook niet bij patiënten met de hoogste initiële serumcalcidiolspiegel.

Overwegingen

Bij fractuurpatiënten komt een tekort aan vitamine D zoals gedefinieerd door de Gezondheidsraad frequent voor.4 Standaard toedienen van colecalciferol 800 IE/dag zoals voorgesteld in diverse richtlijnen, is onvoldoende om bij 25% van de fractuurpatiënten met de ernstigste vitamine D-deficiëntie, en zelfs bij 37% van de ouderen met osteoporose, een serumwaarde van calcidiol te bereiken boven 50 nmol/l. Deze patiënten hebben hogere doses nodig, maar om hen op te sporen is bij iedere fractuurpatiënt een serumcalcidiolmetingmeting nodig, omdat zelfs bij zogenaamde laagrisicopatiënten, bijvoorbeeld bij 10% van 50-70-jarigen met een niet-afwijkende BMD, een vitamine D-tekort voorkomt dat niet wordt opgeheven met 800 IE/dag. Een calcidiolmeting wordt evenwel door de Amerikaanse National Osteoporosis Foundation enkel aangeraden bij oudere fractuurpatiënten met vermoeden op osteomalacie of vitamine D-deficiëntie.9 De Britse National Osteoporosis Society suggereert verschillende bloedonderzoeken bij evaluatie van osteoporose, maar niet het meten van serumcalcidiol.10 Deze richtlijnen en die van de Nederlandse Gezondheidsraad geven een antwoord over de dosis supplementen van vitamine D in de populatie en bij osteoporose, maar doen geen uitspraak over de vraag of men bij fractuurpatiënten calcidiol al dan niet moet meten en welke dosis vitamine D-supplementen (als algemene maatregel toegediend of geïndividualiseerd) bij fractuurpatiënten optimaal is.

Hoe is dit diagnostisch en therapeutisch probleem op te lossen? Hier volgen enkele overwegingen. Om de ernstigste vitamine D-deficiëntie te corrigeren tot een calcidiolwaarde > 50 nmol/l is ofwel een meting bij alle fractuurpatiënten en een aangepaste dosis vitamine D-supplement nodig bij serumwaarden < 26 nmol/l (bij 26 nmol/l is met 800 IE/dag 50 nmol/l te bereiken), ofwel, zonder calcidiolmeting, standaard een hogere dosis vitamine D-supplement voor elke fractuurpatiënt (bijvoorbeeld 2000 IE/dag of een maandelijkse bolus van 50.000 IE), zeker bij ouderen en bij patiënten die men medicamenteuze behandeling wil geven voor fractuurpreventie. Zelfs een dosis van 2000 IE/dag zou volgens bovengenoemde calculaties bij geen van de fractuurpatiënten leiden tot overschrijding van de maximaal toegelaten serumwaarde van 210 nmol/l.6 Het probleem van vitamine D-suppletie is nog groter indien de doelstelling is om een serumcalcidiolwaarde te behalen van 75 nmol/l, die als minimumwaarde wordt beschouwd voor valpreventie,6,7 en die door de National Osteoporosis Foundation wordt aangeraden.9

De dosering van vitamine D kan men momenteel alleen berekenen op basis van de uitgangswaarde en de verwachte stijging van het serumcalcidiolniveau op basis van meta-analyses. Er zijn bij ons weten geen prospectieve data omtrent de relatie tussen benodigde dosis en gewenst effect beschikbaar. Prospectief onderzoek is daarom nodig over de relatie tussen de uitgangswaarde van calcidiol, het effect hierop van individueel gecalculeerde of systematisch toegediende hogere doses vitamine D-supplementen en de rol en timing van het opnieuw meten van calcidiol bij fractuurpatiënten.

Conclusie

Wij adviseren daarom bij fractuurpatiënten de serumconcentratie calcidiol te meten, een hierop aangepaste vitamine D-dosering toe te dienen en na bijvoorbeeld 3 maanden de calcidiol opnieuw te bepalen en zonodig de dosis verder aan te passen, met als doel het bereiken van een calcidiolspiegel > 50 nmol/l bij alle patiënten.

Uitleg

Vormen van vitamine D Onder invloed van ultraviolette straling in de huid wordt dehydrocholesterol omgezet in vitamine D3 (colecalciferol). Dat wordt achtereenvolgens in de lever omgezet in 25-hydroxyvitamine D3 (calcidiol) en in de nier tot het biologisch werkzame 1,25-dihydroxyvitamine D3 of calcitriol. Suppletie vindt meestal plaats met een preparaat van colecalciferol.