Samenvatting
Doel
Nagaan in welke mate de indicaties voor botdichtheidsmeting en de afkapwaarden voor osteoporosebehandeling in de NHG-standaard de kans op een fractuur op populatieniveau verminderen, en nagaan wat de invloed van eventuele verruiming van die indicaties is.
Opzet
Modelstudie
Methode
Met een model waarmee de botminderaaldichtheid en het absoluut 10-jaarsfractuurrisico werden geschat met het FRAX-algoritme van de WHO, werd bij een eerstelijnspopulatie van vrouwen (n = 3554) berekend wat het effect zou zijn van aanpassingen van de NHG-standaard voor wat betreft indicaties voor botdichtheidsmeting en afkapwaarden voor osteoporosebehandeling. Eindmaten waren ‘number needed to scan’ (NNS) en ‘number needed to treat’ (NNT) voor het voorkomen van één fractuur.
Resultaten
In deze modelstudie werd bij uitvoering van de huidige NHG-standaard een NNS van 25 en een NNT van 7,4 gezien. Voor vrouwen van 50 tot 65 jaar was het NNS 50. Uitbreiding van de indicatie voor botdensitometrie waarbij alle risicofactoren en een leeftijd vanaf 65 jaar een indicatie zijn voor botdensitometrie leidde tot een NNS van 32 en een NNT van 10,2. Aanpassing van het afkappunt voor behandeling naar een T-score ≤ -2,0 SD, leidde tot een NNS van 15 en een NNT van 8,8. Bij vrouwen vanaf 80 jaar was het onderscheidend vermogen van het afkappunt T-score ≤ -2,5 SD nauwelijks beter dan klinische risicofactoren alleen.
Conclusie
Als men zou willen kiezen voor uitbreiding van de NHG-standaard, dan is het doelmatiger om het afkappunt voor medicamenteuze behandeling te verschuiven naar een T-score ≤ -2,0 SD, dan de indicatie voor botdensitometrie te verruimen. Voor vrouwen tot 65 jaar is de doelmatigheid van opsporing aanzienlijk lager dan bij hogere leeftijd. Bij vrouwen van 80 jaar en ouder is de diagnostische waarde van botdensitometrie gering.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Botdensitometrie uitbreiden?
Ik heb met veel belangstelling dit manuscript gelezen. De auteurs gebruiken het Engelse FRAX model. Dit wordt gebruikt als vragenlijst in een grote groep patienten uit 9 Nederlandse huisartsenpraktijken. Het wordt niet duidelijk hoe representatief deze groep patienten is.
FRAX wordt per land gecalibreerd door de wereldgezondheidsorganisatie, door gebruik te maken van leeftijds- en geslachts-specifieke mortaliteitscijfers, en incidentiecijfers (en geen prevalentiecijfers) van heup- en osteoporotische fracturen. De auteurs claimen dat dit valide is doordat de incidentiecijfers tussen beide landen vergelijkbaar zijn. Dat is maar ten dele waar: ten eerste beschikt Nederland niet over betrouwbare incidentiecijfers voor osteoporotische fracturen, want die worden anno 2010 nog steeds nergens routinematig geregistreerd. De auteurs doelen echter op de heupfractuurincidenties. Overall zijn die inderdaad vergelijkbaar tussen Nederland en Groot-Brittannië. FRAX wordt echter gecalibreerd volgens leeftijd- en geslacht-specifieke incidentiecijfers. Als je die cijfers vergelijkt tussen Nederland en Groot-Britannië, zijn er grote verschillen te zien (1,2). De impact van dat verschil op de resultaten en conclusies is onduidelijk.
De kosten van heupfracturen zijn enorm. (bijna 400 miljoen euro per jaar in 2005 volgens het RIVM). De geschatte extra mortaliteit is ca. 20% in het buitenland, recente Nederlandse cijfers ontbreken. Het is daarom verbazingwekkend dat er anno 2010 nog steeds nooit is geinvesteerd in een grote representatieve cohortstudie om een goed algoritme voor `case-finding´ van osteoporotische fracturen te ontwikkelen. Dan kunnen er in het vervolg behandelrichtlijnen worden ontwikkeld op basis van gegevens waarvan het wel duidelijk is dat die van toepassing zijn op de meeste patienten die straks behandeld moeten worden.
Frank de Vries, apotheker/epidemioloog
(1) Incidentiefcijfers van heupfracturen, Centraal Bureau voor de Statistiek, (online te raadplegen op statline.cbs.nl)
(2) Van Staa et al. Epidemiology of Fractures in England and Wales; Bone 2001, 29, (6), 517-522.
Indicatie botdensitometrie uitbreiden? (antwoord auteurs)
In onze modelstudie gebruikten wij vragenlijsten van 9 praktijken in stedelijk gebied in Noord Holland van vrouwen die bij 9 huisartspraktijken ingeschreven waren. Het hoge percentage van geretourneerde vragenlijsten (90%) maakt de kans op selectiebias klein. Daarnaast was de prevalentie van de belangrijkste risicofactoren in de gebruikte populatie vergelijkbaar met andere studies in Nederland (1,2). In de verschillende studies worden verschillen gezien in corticosteroïdengebruik en aanwezigheid van rheumatoïde arthritis. De prevalentie van deze risicofactoren is afhankelijk van de definities en manier van registratie. Door de relatief lage prevalentie van deze risicofactoren in de algemene bevolking, zullen de resultaten door deze verschillen niet wezenlijk beïnvloed worden.
De FRAX is gebaseerd op de fractuurincidentie van een groot cohort in Edinburg (3). Beschikbare Nederlandse data uit hetzelfde tijdvak laten dezelfde leeftijd- en geslachtspecifieke incidentie van heupfracturen zien(4). De door de Vries genoemde referentie wijst mogelijk op een verandering van de fractuurincidentie in de tijd.
De Nederlandse FRAX is onlangs ontwikkeld op basis van CBS gegevens. Zoals de Vries aangeeft zijn dit geen betrouwbare incidentiecijfers voor osteoporotische fracturen. Het is dan ook de vraag wat de eigenlijke waarde van dit Nederlandse algoritme is.
Er zijn wel Nederlandse gegevens beschikbaar van enkele representatieve cohorten ouderen (2). In deze cohorten zijn niet alleen de heupfracturen, maar ook andere fracturen geregistreerd. Deze cohorten zouden gebruikt kunnen worden voor het valideren van een Nederlands FRAX-algoritme.
Minstens zo belangrijk als het ontwikkelen van een landspecifiek algoritme is de vraag of het geschatte fractuurrisico daadwerkelijk gereduceerd kan worden. Onlangs is een Nederlandse studie gestart om dit te onderzoeken (5).
Thomas Merlijn
Petra Elders
Natasja van Schoor
Coen Netelenbos
Christie Niemeijer
(1) Verdijk NA, Erdsieck R, Romeijnders AC, Ruskus JJ, Pop VJ. NHG standaard ‘Osteoporose’ heeft weinig nut bij indicatiestelling voor osteoporose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A741.
(2) Pluijm SM, Steyerberg EW, Kuchuk NO, Rivadeneira FF, Loonman CW, et al. Practical operationalizations of risk factors for fracture in older womenL results from two longitudinal studies. J Bone Miner Res. 2009; 24(3) 534-42.
(3) Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J. Epidemiology of fractures in 15,000 adults. The influence of age and gender. J Bone Joint Surg 1998 80B:243–248
(4) DeLaet C, Van Hout BA, Pols HAP. 1996 Osteoporosis in the Netherlands. IMTA Report 96.44, Rotterdam, The Netherlands.
(5)Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: getrapte screening op fractuurrisico. Den Haag:gezondheidsraad.2009:publicatienr, 2009/05WBO.ISBN 978-90-5549-766-9
Indicaties botdensitometrie
Osteoporose en Doelmatigheid
Dit model onderzoek geeft een duidelijk inzicht in wat de gevolgen zijn van verschillende afkappunten. Enkele kanttekeningen:
1. Het gebruik van een voor Nederland gekalibreerde maar vooral ook van een voor Nederland gevalideerde FRAX-score ware natuurlijk ideaal geweest (1).
2. In uw model gebruikt u de Frax-score twee keer. De eerste keer om het fractuurrisico te berekenen. De tweede keer om terug te kunnen rekenen naar de gemiddelde kans op de botdichtheid. Bij een AUC van 0,74% worden er dus twee stappen genomen die ieder een kans van 26% hebben op een onjuiste uitkomst. Ik vraag mij nu af in welke mate deze onnauwkeurigheid de uiteindelijke resultaten van uw model heeft beïnvloed.
3. U gaat ervan uit dat behandeling het fractuurrisico met 35% reduceert. Is hierbij al rekening gehouden met de zeker te verwachten lage therapietrouw?
4. Impliciet schuilt in uw benadering het uitgangspunt dat doelmatigheid in termen van NNS en NNT een belangrijk doel dient te zijn. Wat is hiervan precies uw motivatie? Als het om economische redenen is dan zou het zinvol zijn dit verder door te rekenen. Het is heel goed mogelijk dat een in eerste instantie meer doelmatige aanpak (uitgedrukt in termen van NNS en NNT) op de langere termijn (uitgedrukt in Qualy's) toch duurder zal blijken.
5. Is de grote nadruk die in het algemeen op de botdensitometrie gelegd wordt eigenlijk wel terecht? In Engeland is de "QFractureScores" ontwikkeld die op grond van een hele reeks klinische variabelen maar zonder botscan een heel goed voorspellend vermogen blijkt te hebben(2).
6. Het toepassen van risicoscores is ongetwijfeld zinvol. Echter een eenvoudige klinische beoordeling heeft ook zijn waarde. Het gebruik van psychofarmaca of anti-hypertensiva, gebrek aan beweging of relatieve ondervoeding met daardoor slechte spierontwikkeling en een slechte algemene conditie, een verkeerde (bifocale) bril en dergelijke, heeft op populatie-niveau voor de fractuurkans misschien niet veel invloed. Maar op individueel niveau kan een dergelijke factor juist van doorslaggevende betekenis zijn. Een soort preventie paradox maar dan omgekeerd. Investeren in individuele val-preventie zou wel eens de meest doeltreffende maatregel kunnen zijn die momenteel beschikbaar is.
Willem van der Krol, arts complementaire geneeswijze te Leeuwarden (oorspronkelijk huisarts)
1. Prognosis and prognostic research: what, why, and how? Karel G.M.
Moons c.s BMI 2009; 338:b375
2. Predicting of osteoporotic fracture in men and women in England and
Wales: prospective derivation and validation of QFractureScores Julia Hippisley-Cox c.s. BMJ 2009;339:b4229 4