Betekenis van anamnese en lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van mediaal collateralebandletsel van de knie in de huisartsenpraktijk*

Inleiding

Huisartsen zien regelmatig patiënten met een traumatisch letsel van de knie. De incidentie van deze letsels, exclusief fracturen, ligt in de Nederlandse huisartsenpraktijk rond de 5,3 per 1000 patiënten per jaar.1

Een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek zouden de huisarts kunnen helpen om bij knieletsel de klinische diagnose te stellen.2 Clinici vragen zich echter vaak af wat de diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek is.3,4 Van de 4 systematische reviews over dit onderwerp behandelt er slechts één de diagnostiek bij mediaal collateralebandletsel.5-8 Bij de andere 3 includeerde men alleen onderzoek over kruisband- en meniscusletsel. In die ene systematische review was de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies matig en concludeerde de auteur dat er niet genoeg data beschikbaar waren over mediaal collateralebandletsel.

Wij onderzochten de diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek voor het detecteren van mediaal collateralebandletsel bij patiënten met traumatische knieklachten, in de huisartsenpraktijk.

Patiënten en methoden

Opzet

Wij voerden een prospectief, observationeel cohortonderzoek uit in het zogenaamde HONEUR-onderzoeksnetwerk van 40 huisartsen van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC Rotterdam.9 Patiënten konden aan dit onderzoek deelnemen als ze 18-65 jaar waren en hun huisarts bezochten met een traumatische knieklacht binnen 5 weken na een initieel trauma. We excludeerden patiënten met een contra-indicatie voor MRI. De medisch-ethische commissies van het Erasmus MC Rotterdam en van het Maasstad Ziekenhuis Rotterdam keurden het onderzoeksprotocol goed.

Dataverzameling

Patiënten vulden een vragenlijst in en kregen een afspraak voor het maken van een MRI-scan van de knie.9 Direct na de MRI voerde een getrainde onderzoeker een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek uit.9 Daarbij werd de valgus-stresstest uitgevoerd, die staat geïllustreerd in de figuur.

We blindeerden de onderzoeker voor de MRI-resultaten en, omgekeerd, de radioloog voor de resultaten van het lichamelijk onderzoek en de vragenlijst. We informeerden noch de patiënt, noch de huisarts over de uitkomst van de MRI-scan en het lichamelijk onderzoek om overdracht van informatie of beïnvloeding van het gedrag van beiden te voorkomen.

Voor uitgebreide informatie over de gebruikte vragenlijst, het uitgevoerde lichamelijk onderzoek en de MRI verwijzen we naar de publicatie over de onderzoeksopzet en naar de eerste publicatie.9,10

Statistische analyse

Voor het weergeven van de resultaten van de MRI-scan maakten we gebruik van beschrijvende statistiek. Met univariate en multivariate logistische-regressieanalyse (SPSS versie 11.0) bepaalden we de samenhang tussen de bevindingen van anamnese en lichamelijk onderzoek en de aanwezigheid van mediaal collateralebandletsel op de MRI-scan, uitgedrukt in oddsratio (OR) en 95%-betrouwbaarheidsinterval. In het model werden de variabelen opgenomen waarvoor in het univariate model gold p

Resultaten

Onderzoekspopulatie

Er waren voor dit onderzoek in totaal 184 patiënten beschikbaar; van dezen includeerden wij er 134 (73%). We vonden geen significante verschillen tussen de kenmerken van de 134 participanten en de 50 niet-participanten (tabel 1).

De gemiddelde leeftijd van de 134 deelnemers was 40,2 jaar (SD: 12,2) en een kleine meerderheid was man (55,2%). Van de patiënten gaven 61 (45,5%) aan dat sportactiviteit de oorzaak was van het knieletsel. De gemiddelde score van de pijn na het trauma, gemeten met een 11-puntsschaal, was 4,7 (score-uitersten: 0 = geen pijn tot 10 = ondraaglijke pijn), en de gemiddelde lysholm-kniescore, die bestaat uit 8 vragen over mank lopen, gebruik van hulpmiddelen, slotklachten, instabiliteit, pijn, zwelling, traplopen en hurken was 63,7 (scorespreiding: 0 = slechtste functie tot 100 = beste functie).

MRI-resultaten

De uitkomsten van de MRI-scan staan in tabel 2. Van de 134 patiënten vertoonden 35 (26,1%) een letsel van de mediale collaterale band: 16 patiënten (11,9% van de 134) hadden een geïsoleerd mediaal bandletsel en 12 (9,0%) hadden bij dit bandletsel tevens een meniscusscheur.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Na multivariate analyse toonden uit de anamnese de determinanten ‘trauma door een externe kracht op het been’ (OR: 4,1; 95%-BI: 0,8-20,9) en ‘rotatietrauma’ (OR: 5,7; 95%-BI: 1,5-21,8) een onafhankelijke en significante (p

Diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek

De prevalentie van mediaal collateralebandletsel was in deze onderzoekspopulatie 26%, afgemeten aan de MRI-bevindingen. Tabel 3 laat zien hoe de positief en negatief voorspellende waarde en de positieve en negatieve likelihoodratio voor de kansen dat er mediaal collateralebandletsel aanwezig is, veranderen, als de bevindingen van anamnese of lichamelijk onderzoek positief of negatief zijn.

Voorspellende waarde. De positief voorspellende waarde voor mediaal collateralebandletsel steeg van 0,26 naar 0,41 (95%-BI: 0,18-0,65) voor ‘trauma door een externe kracht op het been’, naar 0,33 (95%-BI: 0,18-0,47) voor ‘rotatietrauma’, naar 0,44 (95%-BI: 0,31-0,57) voor ‘pijn bij de valgus-stresstest op 30 graden’ en naar 0,37 (95%-BI: 0,26-0,48) voor ‘laxiteit bij de valgus-stresstest op 30 graden’. Het combineren van de bevindingen uit anamnese verhoogde de positief voorspellende waarde niet verder.

Het toevoegen van ‘pijn bij de valgus-stresstest op 30 graden’ of ‘laxiteit bij de valgus-stresstest op 30 graden’ aan de combinatie van bevindingen uit de anamnese wanneer minstens 1 van de 2 bevindingen uit de anamnese positief was, verhoogde de positief voorspellende waarde respectievelijk naar 0,56 (95%-BI: 0,33-0,79) en naar 0,43 (95%-BI: 0,26-0,61). De positief voorspellende waarde steeg naar 0,63 (95%-BI: 0,39-0,86) wanneer minstens 1 van de 2 bevindingen uit de anamnese positief was, gecombineerd met de aanwezigheid van ‘pijn bij de valgus-stresstest op 30 graden’ en ‘laxiteit bij de valgus-stresstest op 30 graden’.

De kans op de afwezigheid van een mediaal collateralebandletsel letsel steeg van de voorafkans van 0,74 naar 0,85 (95%-BI: 0,75-0,95) bij afwezigheid van de bevinding ‘rotatietrauma’, naar 0,90 (95%-BI: 0,83-0,97) bij de afwezigheid van ‘pijn bij de valgus-stresstest op 30 graden’ en naar 0,94 (95%-BI: 0,87-1,00) bij de afwezigheid van ‘laxiteit bij de valgus-stresstest op 30 graden’. Het combineren van de bevindingen uit de anamnese verhoogde de negatief voorspellende waarde nauwelijks. Ook het toevoegen van de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek verhoogde de negatief voorspellende waarde niet.

Likelihoodratio. De geïsoleerde bevindingen ‘trauma door een externe kracht op het been’ en ‘pijn bij de valgus-stresstest op 30 graden’ hadden een klinisch belangrijke positieve likelihoodratio, van respectievelijk 2,0 (95%-BI: 0,8-4,8) en 2,3 (95%-BI: 1,7-3,3). Het combineren van de bevindingen uit de anamnese verhoogde de positieve likelihoodratio niet. De positieve likelihoodratio steeg naar 4,8 (95%-BI: 2,2-10,4) wanneer tenminste 1 van de bevindingen uit anamnese positief was, gecombineerd met ‘pijn bij de valgus-stresstest op 30 graden’, naar 2,9 (95%-BI: 1,8-4,8) bij combinatie met ‘laxiteit bij de valgus-stresstest op 30 graden’ en naar 6,4 (95%-BI: 2,7-15,2) gecombineerd met ‘pijn bij de valgus-stresstest op 30 graden’ én ‘laxiteit bij de valgus-stresstest op 30 graden’.

De determinanten ‘pijn bij de valgus-stresstest op 30 graden’ en ‘laxiteit bij de valgus-stresstest op 30 graden’ hadden een lage negatieve likelihoodratio van respectievelijk 0,3 (95%-BI: 0,2-0,6) en 0,2 (95%-BI: 0,1-0,6). De combinaties verbeterden de negatieve likelihoodratio niet.

Beschouwing

Er is weinig literatuur beschikbaar over de diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij mediaal collateralebandletsel.8 Met dit onderzoek zijn wij de eersten die hebben gekeken naar de diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij patiënten met een letsel van de mediale collaterale band in de eerstelijnsgezondheidszorg. Daarbij vonden we een bandletsel bij 26% van de 134 geïncludeerde patiënten.

Dit onderzoek laat zien dat we de geïsoleerde bevindingen ‘trauma door een externe kracht op het been’ van de anamnese en ‘pijn bij de valgus-stresstest op 30 graden’ van het lichamelijk onderzoek kunnen beschouwen als mogelijke diagnostische hulpmiddelen voor de huisarts in het voorspellen van mediaal collateralebandletsel. Tevens kunnen we ‘pijn bij de valgus-stresstest op 30 graden’ en ‘laxiteit bij de valgus-stresstest op 30 graden’ van het lichamelijk onderzoek zien als potentieel relevante diagnostische hulpmiddelen voor het uitsluiten ervan.

Deze studie laat ook zien dat anamnese gecombineerd met lichamelijk onderzoek een verhoging geeft van de diagnostische waarde. De huisarts kan mediaal collateralebandletsel zo goed als uitsluiten (94%) wanneer ‘laxiteit bij de valgus-stresstest op 30 graden’ negatief is. Daarnaast kan de huisarts met maximaal 63% zekerheid voorspellen of dit letsel aanwezig is, wanneer minstens 1 van de 2 bevindingen van anamnese positief is gecombineerd met het aanwezig zijn van ‘pijn bij de valgus-stresstest op 30 graden’ en ‘laxiteit bij de valgus-stresstest op 30 graden’.

De kans op het correct voorspellen van de aanwezigheid van mediaal collateralebandletsel kan dus met anamnese én lichamelijk onderzoek meer dan verdubbelen, maar er blijft een hoge mate van onzekerheid bestaan.

Een MRI-scan kan de diagnose bevestigen, maar is alleen noodzakelijk wanneer men een chirurgische behandeling overweegt, in het geval van grote mate van knie-instabiliteit door het mediaal collateralebandletsel of bij vermoeden dat er daarnaast ook intra-articulair letsel is.11

Beperkingen

Ons onderzoek heeft een aantal beperkingen. De onderzoekspopulatie was relatief klein (n = 134) en we gebruikten een afkappunt van 0,15 in de univariate analyse voor inclusie in het multivariate model. Sommige bevindingen haalden net niet het afkappunt en zouden wellicht in een grotere onderzoekspopulatie wel geïncludeerd zijn. De resultaten moet men dus bij voorkeur valideren in een grotere onderzoekspopulatie binnen de huisartsgeneeskunde.

In de NHG-standaard ‘Traumatische knieproblemen’ stelt men bij een knietrauma een afwachtend beleid voor wanneer er geen slotklachten van de knie zijn en er geen vermoeden van een fractuur is.12 Voor de behandeling van mediaal collateralebandletsel zijn alleen niet-randomiseerde klinische trials beschikbaar. Alle rapporteren dat operatieve behandeling geen betere therapie is dan een conservatieve behandeling die bestaat uit relatieve rust, koudeapplicatie, compressie en hoog houden van het been.11,13-16 Omdat er weinig goede informatie beschikbaar is over de behandeling en de prognose, bepleiten wij gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar de optimale behandeling, met een langdurige follow-up.

Hoewel de behandeling tot dusver conservatief is, lijkt het ons wel van belang voor de huisarts om de diagnose ‘mediaal collateralebandletsel’ te kunnen vermoeden of uit te sluiten. De huisarts kan houvast hebben aan een werkdiagnose, zeker wanneer de klachten na enkele weken niet verdwijnen. Tevens wil de patiënt vaak graag weten wat er aan de hand is: is er vermoedelijk een letsel van de mediale collaterale band of is dat niet waarschijnlijk?

Wij stellen voor dat als de huisarts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek een hoge kans op een mediaal collateralebandletsel voorspelt, er in eerste instantie een conservatieve behandeling plaatsvindt. Als de knieklachten na enkele weken conservatieve behandeling niet afgenomen zijn, kan men een MRI of een verwijzing naar de tweede lijn overwegen.

Conclusie

Uit dit onderzoek kunnen we concluderen dat de huisarts met anamnese en lichamelijk onderzoek mediaal collateralebandletsel zo goed als zeker kan uitsluiten. De aanwezigheid van een mediaal collateralebandletsel kan de huisarts echter maar met maximaal 63% zekerheid vaststellen. We denken dat dit klinisch gezien geen groot probleem zal zijn omdat de behandeling van dit letsel initieel conservatief is. Wanneer de knieklachten langer aanhouden, kan aanvullende diagnostiek zoals MRI geïndiceerd zijn.

Uitleg

• Lysholm-kniescore: score die bestaat uit 8 vragen over mank lopen, gebruik van hulpmiddelen, slotklachten, instabiliteit, pijn, zwelling, traplopen en hurken.

• De voorspellende waarde geeft antwoord op de vraag: hoeveel patiënten met een positieve testuitslag in de onderzoekspopulatie hebben ook werkelijk een mediaal collateralebandletsel? Anders gezegd: de voorspellende waarde van een positieve testuitslag is de verhouding tussen het aantal patiënten met dit letsel en tevens die testuitslag en het totaal aantal patiënten, ongeacht het letsel, met die uitslag. Bij de negatief voorspellende waarde geldt hetzelfde, alleen dan voor een negatieve testuitslag en patiënten zonder het letsel. De voorspellende waarde wordt mede bepaald door de prevalentie van mediaal collateralebandletsel in de onderzoekspopulatie.

• De likelihoodratio geeft antwoord op de vraag: met welke factor neemt de kans dat er een mediaal collateralebandletsel is, toe door een bepaalde testuitslag? Dat staat los van de prevalentie in de onderzoekspopulatie. De likelihoodratio is de verhouding tussen de proportie patiënten met letsel en tevens een bepaalde testuitslag en de proportie patiënten die het letsel niet hebben, maar wel dezelfde testuitslag. De kans op de aanwezigheid (positieve likelihoodratio) of afwezigheid (negatieve likelihoodratio) van mediaal collateralebandletsel verandert weinig bij een likelihoodratio van respectievelijk 1-2 of van 0,5-1. Maar een likelihoodratio van 2-10 of van 0,1-0,5 kan klinisch belangrijk zijn. Likelihoodratio’s > 10 of 17

Leerpunten

• Huisartsen zien geregeld patiënten met een trauma van de knie.

• Dit is het eerste onderzoek naar de diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij mediaal collateralebandletsel van de knie in de eerstelijnsgezondheidszorg.

• Het blijkt dat de huisarts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, mediaal collateralebandletsel van de knie zo goed als zeker kan uitsluiten, en met met maximaal 63% zekerheid kan voorspellen. Hij of zij kan dus niet volledig zeker zijn of er een mediaal collateralebandletsel is.