Dames en Heren,
Bij patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa komen periodes met buikpijn en diarree regelmatig voor. In eerste instantie wordt dan meestal gedacht aan een exacerbatie van de chronische inflammatoire darmziekte (IBD). In de laatste jaren echter is er sprake van een toegenomen incidentie van Clostridium difficile-infecties bij deze patiëntencategorie.1-3
Met de beschrijving van onderstaande 3 ziektegeschiedenissen willen wij dit onder de aandacht brengen. Gericht onderzoek naar een Clostridium difficile-infectie mag niet achterwege blijven als een patiënt met IBD zich presenteert met een plotselinge toename van klachten, in het bijzonder diarree.
Patiënt A, een 38-jarige vrouw, al 9 jaar bekend wegens de ziekte van Crohn van het colon, presenteert zich met acuut ontstane misselijkheid, braken, diarree en hoge koorts. Voor de ziekte van Crohn gebruikt zij als onderhoudsbehandeling mesalazine.
In een routinematige feceskweek worden geen Shigella, Salmonella, Campylobacter of Escherichia coli O:157…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Diagnostiek C. difficile en IBD
In de beschreven casus is het onduidelijk welke test is gebruikt om Clostridium difficile toxine aan te tonen in de feces. Waarschijnlijk is dit een van de vele enzym-immunoassays die op de markt zijn. Een probleem van deze testen is de beperkte specificiteit, die bij een lage prevalentie van C. difficile infectie resulteert in een matige positieve voorspellende waarde [Crobach MJT, et al. Clin Micriobiol Infect 2009;15:1053-66]. Zeker bij patiënten bij wie er een alternatieve verklaring bestaat voor de diarree, in deze casus IBD, is het van belang een tweede, bevestigende test (bijv. toxigene kweek, cytotoxiciteitsassay, PCR voor C. difficile toxine) uit te voeren. In de derde beschreven casus wordt een endoscopisch beeld gezien dat goed zou kunnen passen bij C. difficile infectie, wat deze casus overtuigend maakt, maar in de eerste twee casus is het denkbaar dat de C. difficile testen vals-positief waren.
Martijn Bauer, internist-infectioloog. LUMC
C. difficile en IBD (antwoord auteurs)
Voor de diagnostiek van CDAD bestaan diverse technieken. De gouden standaard is het aantonen van Clostridium difficile toxinen middels een feces cytotoxinetest. Omdat dit een tijdrovende en arbeidsintensieve test is wordt in de meeste routinelaboratoria gebruik gemaakt van enzym-immunoassays waarbij testresultaten binnen afzienbare tijd beschikbaar zijn. Ook in de door ons beschreven casus werd de diagnostiek naar C. difficile toxinen uitgevoerd door middel van een enzym-immunoassay (Immunocard® Toxins A&B, Meridian). Volgens de fabrikant zijn de specificaties ten aanzien van de sensitiviteit, specificiteit en positief en negatief voorspellende waarde respectievelijk 93,1%, 98,9%, 97,1 en 97,2%. Dit impliceert eerder vals-negatieve dan vals-positieve reacties. Echter, diverse vergelijkende studies laten wisselende resultaten zien van de diverse onderzochte enzym-immunoassays. Derhalve blijft het van belang om bij een negatieve testuitslag in combinatie met een klinisch verdacht beeld aanvullend colonoscopisch onderzoek te verrichten. Dit geldt eveneens bij een positief testresultaat in combinatie met een alternatieve verklaring voor de diarree. Bij blijvende twijfel kan een tweede bevestigende fecestest, zoals door collega Bauer wordt geopperd, worden uitgevoerd.
De in ons artikel beschreven eerste casus reageerde goed op de ingestelde antibiotische therapie. Dit was voor ons de reden om geen aanvullend colonoscopisch onderzoek te verrichten. In geval van de tweede casus werd na een negatieve fecestest en een colonoscopisch beeld verdacht voor exacerbatie van colitis ulcerosa, een gerichte therapie ingesteld. Vanwege onvoldoende respons hierop en een aanvullende positieve fecestest op toxinen werd er vervolgens met metronidazol gestart, waarop de klachten goed reageerden.
Concluderend kan worden gesteld dat wij het met collega Bauer eens zijn dat een vals positieve reactie van de door ons gebruikte enzym-immunoassay niet kan worden uitgesloten. Echter, vanwege de goede reactie op de ingestelde antibiotische therapie bij de door ons beschreven eerste twee casus, lijkt een vals positief testresultaat niet aannemelijk.
Anja Starrenburg-Razenberg