Terugkeer van endemische malaria in Nederland uiterst onwaarschijnlijk

Eindhoven, oktober 1999,

Onlangs concludeerden Takken et al. dat er geen kans bestaat dat Plasmodium vivax-malaria in Nederland terugkeert (1999:836-8). Is deze situatie in Nederland inderdaad ondenkbaar?

Jaarlijks worden circa 50 P. vivax-malariapatiënten gerapporteerd en behandeld.1 Deze malariasoort komt vooral mee met immigratie, bezoek aan eerste vaderland (Turkije, Marokko et cetera) en ander reizigersverkeer met Azië, Oost-Afrika en Zuid-Amerika.2 Asielzoekers worden in ons land niet routinematig op malaria of andere tropische ziekten gecontroleerd.3 Wanneer wij afgaan op de grootte van de reizigersstromen, de malaria-endemiciteit ter plekke en de onderrapportage aldaar, is het reëel het jaarlijkse aantal import-P. vivax-dragers te schatten op 200-500.4 De onderrapportage ligt daarmee tussen 400 en 1000%. Ook elders wordt de diagnose ‘P. vivax-malaria’ regelmatig niet of pas maanden tot jaren later gesteld wanneer de eerste of recidiverende symptomen mild zijn of wanneer het symptoomloze dragers betreft.5-8

In de periode 1890-1990 is het broedgebied van de Nederlandse vector, de malariamug Anopheles atroparvus, verkleind door het verzoeten van IJsselmeer en binnenwateren, het droogleggen van moerassen en de eutrofiëring van watergangen met bijvoorbeeld kunstmest of fosfaten uit wasmiddelen.910 Kleine populaties hebben zich kunnen handhaven.11 In het kader van de duurzame ontwikkeling wordt nu het oppervlaktewater van gebieden in Zeeland (plan-Tureluur, 1000 hectare), Holland, Friesland en Groningen opnieuw brak gemaakt om de unieke brakwaterflora en -fauna terug te krijgen (Koninklijke Nederlandse Natuurhistorische Vereniging, afdeling Westzaan. Handleiding muggenmonitoring herinrichting polder Westzaan 1998 (www.antenna.nl/knnvzaan/mugmonwz.htm)). Tegelijkertijd is de vervuiling van het oppervlaktewater teruggedrongen door minder kunstmestgebruik en effectieve rioolwaterzuivering.10 In Rheinmarsch, ten zuiden van Bremerhaven, is na 10 jaar soortgelijke ontwikkeling de muggenpopulatie weer op ‘malariapeil’. In malariavrije gebieden van Italië en de Verenigde Staten is overdracht van import-P. vivax-malaria door inheemse muggen geconstateerd.512

De aantrekkingskracht die mensen uitoefenen op onze malariamug blijkt gemiddeld 12 keer zo laag te zijn als die van varkens; echter, wanneer er geen vee aanwezig is, steekt de mug toch de mens.9 Veel belangrijker is de aard van de verblijfplaatsen van vee en mens. Besmetting van mens naar mug en omgekeerd vond in Nederland voornamelijk plaats binnenshuis. In de herfst zocht de vrouwelijke malariamug tot op 5 km afstand van haar broedplaats een schuilplaats in een droge stal of zolder. Van daaruit maakte ze korte vluchten naar een gastheer.6 Tegenwoordig zullen halfopen stallen en aan woningen gebouwde onverwarmde serres goede verblijfplaatsen zijn.

Wij concluderen dat er wel een kans bestaat dat de endemische malaria in Nederland terugkeert. Er lopen in Nederland onbekende parasietendragers rond. Het ontwikkelen van nieuwe brakwaternatuurgebieden nabij bewoonde gebieden vergroot de populatie aan malariamuggen en het aantal muggenbeten. Dit vergemakkelijkt de parasietenoverdracht van mug op mens en vice versa. Het adequaat informeren van huisartsen, immigranten en andere wereldreizigers zoals toeristen en handelaren en het screenen van asielzoekers en teruggekeerde diplomaten of vrijwilligers van hulporganisaties lijken daarom aangewezen.

Wageningen, november 1999,

De ingezonden brief van de collegae Koren et al. biedt de mogelijkheid nog eens uiteen te zetten waarom terugkeer van endemische malaria in Nederland uiterst onaannemelijk is.

Inzenders baseren zich op een veronderstelde aantal van 200-500 import-P. vivax-dragers, op de mogelijkheid dat P. vivax-malaria niet of laat wordt vastgesteld, op het op ‘malariapeil’ zijn van een muggenpopulatie in Duitsland, op incidenten van lokale malariatransmissie in de VS en Italië en de mogelijkheid dat de muggenpopulatie in Nederland toeneemt en overwintert.

Over de periode 1993-1998 werden gemiddeld per jaar 64 (54-82) gevallen van P. vivax aangegeven. Hieronder 1 uit Turkije in 1995 in 1997 en geen enkele uit Marokko (jaarverslagen en schriftelijke mededeling, Geneeskundige Hoofdinspectie). Malaria komt in deze landen nog slechts in beperkte gebieden voor. De voornaamste bron van P. vivax-import in Nederland is Zuidoost-Azië (India, Indonesië en Pakistan). Uit tropisch Afrika wordt sporadisch Plasmodium ovale geïmporteerd. In West-Afrika komt P. vivax niet voor, aangezien de bevolking van nature immuun is. Zelden wordt P. vivax geïmporteerd uit Soedan, Ethiopië en Somalië - het oostelijk deel van Afrika - waar bevolkingsgroepen wonen die wel gevoelig zijn voor deze parasiet.

De meeste P. vivax-infecties openbaren zich na gebruik van profylaxe ongeveer 6-7 maanden na terugkeer in Nederland als een zogenaamde ‘uitgestelde’ eerste aanval. Deze P. vivax-stammen hebben eigenschappen die niet vergelijkbaar zijn met de Nederlandse stam uit het verleden, zoals wij ook in ons artikel aangaven, en kunnen zich onder de epidemiologische omstandigheden in Nederland niet handhaven. Slechts een zeer kleine fractie van de patiënten (minder dan 10%)1 zal na behandeling een recidief krijgen. De onderrapportage in Nederland wordt op basis van gegevens geschat op 59%,2 de extreme waarden voor onderrapportage die Koren et al. vermelden, hebben geen betrekking op de Nederlandse infrastructuur.

Wat zij onder P. vivax-dragers verstaan, is niet geheel duidelijk, bedoelen zij de gametocytendrager of iemand met hypnozoïeten in de lever? Voor malariatransmissie is circulatie van gametocyten in het bloed nodig. Deze ontstaan vanuit trofozoïeten in het bloed, die klinische verschijnselen geven. De niet-immune patiënt is ziek en wordt behandeld en wordt geen gametocytendrager. De semi-immune patiënt afkomstig uit een endemisch land kan gametocytendrager zijn zonder klinische verschijnselen te hebben en kan theoretisch een bron van besmetting voor muggen zijn en incidentele overdracht veroorzaken. Voor endemische malaria is meer vereist dan een incidentele gametocytendrager (zie hierna). Asielzoekers en immigranten in Nederland komen zelden uit P. vivax-endemische gebieden en verliezen na enige tijd hun immuniteit, waardoor malaria klinisch manifest wordt. Na enkele jaren verdwijnen de parasieten uit de lever (natuurlijk proces). De parasieten in de lever zijn verantwoordelijk voor de late aanvallen van P. vivax of P. ovale. Dat is inherent aan de cyclus, heeft niets van doen met het niet of laat stellen van de diagnose en met ‘symptoomloos dragerschap’. Het is niet nuttig, niet mogelijk en niet kosteneffectief mensen die in de tropen geweest zijn hierop te screenen. Theoretisch zou men ieder die in een gebied geweest is waar P. vivax of P. ovale voorkomt na terugkeer een kuur met primaquine kunnen geven, waarmee de parasieten in de lever worden uitgeroeid. Juiste getallen ontbreken, maar men zou dan vele honderden mensen met primaquine belasten om een enkele aanval van goedaardige malaria te voorkomen.

In de jaren tachtig was Anopheles maculipennis s.l. nog in Noord-Holland aanwezig, maar onduidelijk is of An. maculipennis atroparvus, de vector van malaria, nog gevonden werd. In Zuid-Holland vonden wij tussen juni en september 1999 een percentage Anopheles atroparvus onder An. maculipennis s.l. kleiner dan 2, waarbij de Anopheles messeae-populatie slechts in lage dichtheden voorkwam (Takken et al., nog niet gepubliceerde data).

Er is geen bewijs dat het in Rheinmarsch bij Bremerhaven om populaties van anofelinen gaat. Natuurontwikkeling geeft juist een kans aan andere muggensoorten (bijvoorbeeld Aedes vexans). Wat inzenders verstaan onder ‘malariapeil’ is niet duidelijk; het is in de entomologie en malaria-epidemiologie geen gebruikelijke term. An. maculipennis s.l. zal zich in de winter handhaven in halfopen stallen, maar niet in onverwarmde serres, omdat het daar veel te licht is.

Importmalaria is geen nieuw fenomeen. Zij die terugkeren na een bezoek aan een malaria-endemisch land ondergaan, wanneer nodig, een medisch onderzoek, maar dan vanwege hun algemene welzijn en niet vanwege hun potentiële rol als malaria-infectiehaarden in de Nederlandse natuur. Een klinisch onderzoek en een laboratoriumbloedonderzoek voor malaria is opgenomen in een standaardprogramma van onderzoek voor immigranten. Dit wordt landelijk georganiseerd door de Centrale Opvang Asielzoekers te Den Haag. Ook asielzoekers worden op malaria onderzocht, inclusief een bloedonderzoek, zodra hier aanleiding toe is.

Een onlangs uitgewerkt risicomodel voor malaria in Nederland laat zien dat bij een dichtheid van 100 P. vivax-dragers per km2 (de steden niet inbegrepen) en een voorkeur voor een menselijke gastheer van 1%, de huidige muggendichtheid met een factor 1000 moet toenemen om een zichtbare epidemie van P. vivax in Nederland te ontwikkelen. Omdat in de zomer An. atroparvus (evenals An. messeae) een zeer sterke voorkeur heeft voor dierlijke gastheren, is er geen reden aan te nemen dat malaria zich kan uitbreiden en endemisch kan worden. De ontwikkeling van parasieten in de mug vergt onder de Nederlandse omstandigheden 3 weken. De kans dat een eenmaal geïnfecteerde mug bijna 3 weken later nogmaals een mens steekt, is heel gering.

Huisartsen en reizigers worden in Nederland regelmatig geïnformeerd; het screenen van symptoomloze personen is niet nuttig.

Om deze redenen lijkt het ons niet nodig dat men zich zorgen maakt over een verhoogd risico voor terugkeer van endemische malaria in Nederland door natuurontwikkeling.