Rhonchi en crepitaties: nomenclatuur en interpretatie

Eindhoven, maart 1990,

Omtrent de naamgeving van longgeluiden bestaat in Nederland geen eenstemmigheid (1990;477-80). In 1982 heeft Van Everdingen in dit tijdschrift een overzicht gegeven van de benamingen van longgeluiden in de Nederlandse literatuur.1 Hieraan heeft hij de oproep verbonden om de koppen bij elkaar te steken om ook in ons land tot een eensluidende, beschrijvende en niet-interpreterende nomenclatuur te komen. Aan deze oproep is tot nu toe geen gehoor gegeven. Het artikel van Bakker en Dijkman heeft de verdienste dat de inzichten die de laatste 10 jaar gemeengoed zijn geworden omtrent de ontstaanswijze van bijgeluiden, helder worden uiteengezet. De gebruikte benamingen zijn echter nog niet officieel geaccepteerd.

Binnen de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) is het initiatief ontstaan om tot overeenstemming te komen over de nomenclatuur van longgeluiden. Hiertoe is door het bestuur een commissie ingesteld, die de huidige nomenclatuur zal inventariseren en een definitief voorstel zal doen, dat zal worden besproken in de ledenvergadering van de NVALT en daarna met het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing.

Amsterdam, maart 1990,

Wanneer wij in Nederland voortaan de woorden ‘rhonchi’ en ‘crepitaties’ gebruiken, zoals Bakker en Dijkman voorstellen, zal dit het leven voor medische studenten en artsen eenvoudiger maken (1990;477-80). De schrijvers stellen terecht dat beschrijvende termen de voorkeur verdienen boven woorden die een mechanisme suggereren. Dus ‘grove crepitaties’ in plaats van ‘groot-blazige vochtige rhonchi’. Jammer genoeg spreken ze nog wel over vesiculair ademgeruis, hetgeen suggereert dat het normale ademgeruis in de alveoli ontstaat. Waarom vesiculair ademgeruis niet vervangen door normaal ademgeruis, zoals Forgacs voorstelt?1 Vesiculair ademen wordt gedefinieerd als een zacht inspiratoir geruis, gevolgd door een nog zachter expiratoir geruis, waarbij het hoorbare inspirium langer is dan het expirium.2 De schrijvers dragen bij aan de Babylonische spraakverwarring, wanneer ze in figuur 2 spreken over vesiculair ademgeruis met een verlengd expirium. In zo'n geval verdient de voorkeur: normaal inspirium, verlengd expirium.

Amsterdam, maart 1990,

Het artikel van Bakker en Dijkman noodt op een aantal punten tot commentaar (1990;477-80). De oude nomenclatuur van de longgeluiden was verwarrend en werd slecht gekend, omdat ze onlogisch was en niet steunde op een pathofysiologische, maar op de pathologisch-anatomische interpretatie van Laënnec.1 Ze was bovendien, zelfs in ons kleine taalgebied, niet eensluidend.2 Sedert de publikatie van Forgacs is men ook in Nederland bezig de nomenclatuur van de longgeluiden te vereenvoudigen en te verduidelijken.3 Het artikel van Bakker en Dijkman vormt daarbij een belangrijke bijdrage. Het is alleen jammer dat zij zich beperkt hebben tot de bijgeluiden. Het ademgeruis ontbreekt; het artikel is daardoor incompleet (alleen in de tekst bij figuur 2 wordt gesproken over ‘vesiculair ademgeruis van normale luidheid’). Het ademgeruis is het meest beluisterde longgeluid; het wordt veroorzaakt door turbulentie van de luchtstroom. Het ademgeruis ontstaat dus centraal in de grotere luchtwegen. De voortgeleiding van het ademgeruis naar de thoraxwand wordt onder meer beïnvloed door de doorgankelijkheid van de luchtwegen en de morfologie van het longweefsel. Vele pathologische processen veroorzaken verandering van deze voortgeleiding. Beoordeling van de voortgeleiding van het ademgeruis is dus een bijzonder belangrijk onderdeel van de auscultatie. Het ademgeruis mag daarom niet ontbreken bij een bespreking van de longgeluiden.

De oude nomenclatuur gaf, zoals ook de auteurs melden, aanleiding tot onnodige verwarring. Bij de introductie van een nieuwe benaming van de longgeluiden moeten wij ervoor waken geen oude fouten en onduidelijkheden te laten bestaan. De meeste artsen en specialisten beoefenen de auscultatie van de long voornamelijk ter uitsluiting van afwijkingen. Voor de interpretatie, de schriftelijke vastlegging en de communicatie kunnen zij volstaan met een eenvoudige, eenduidige indeling en benaming van de bevindingen bij longauscultatie. Bij het onderwijs in het medisch curriculum aan de Universiteit van Amsterdam hebben wij daarom gekozen voor de meest eenvoudige indeling, uitgaand van pathofysiologische verklaringen voor zover bekend en zoveel mogelijk in gewoon Nederlands. Het ademgeruis bijvoorbeeld, ontstaat niet in de periferie van de long omdat daar de noodzakelijke kinetische energie van de luchtstroom ontbreekt. Het ademgeruis ontstaat zeker niet op alveolair (of vesiculair) niveau; ‘vesiculair’ ademgeruis bestaat dus niet. Voor een goed begrip, en in navolging van Forgacs, spreken wij derhalve van ‘normaal’ ademgeruis, wanneer wij normaal ademgeruis horen. Ook de bijgeluiden benoemen wij in gewoon Nederlands. Wanneer wij aan iemand willen meedelen dat wij piepen of brommen horen, spreken wij over piepende of brommende geluiden en niet meer over rhonchi (volgens Pinkhof: reutels).

Nu op veel plaatsen ervaring is opgedaan met nieuwe benamingen van de longgeluiden, lijkt het tijd te worden voor een uniforme Nederlandse nomenclatuur. Alhoewel een zeer groot aantal niet-longartsen dagelijks gebruik maakt van auscultatie van de long, rekent de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose het tot haar taak duidelijkheid en eenheid te scheppen in deze nomenclatuur. Zij heeft daartoe kortelings een commissie ingesteld.

Leiden, april 1990,

Wij zijn blij met de positieve reactie van collega Van der Meer op de door ons voorgestelde nomenclatuur van de bij auscultatie van de longen waar te nemen bijgeluiden. Inderdaad was het onze bedoeling het leven voor medische studenten en artsen eenvoudiger te maken.

Zoals de titel van ons artikel al aangeeft, zijn slechts de bijgeluiden ter discussie gesteld en niet het ademgeruis. De term ‘vesiculair ademgeruis’ zou, zoals collegae Van der Meer en Braat in navolging van Forgacs stellen, ten onrechte kunnen suggereren dat het ademgeruis in de alveoli ontstaat.1 De ontstaanswijze van het ‘normale’ ademgeruis is evenwel niet met zekerheid bekend. De door collega Braat hierover gehuldigde opvattingen zijn wat al te simplistisch en feitelijk achterhaald. Ondanks de door hem aangevoerde theoretische argumenten is experimenteel vastgesteld dat het ademgeruis wel degelijk ten dele perifeer in de long ontstaat.2-4 Verder is de term ‘vesiculair ademgeruis’ goed ingeburgerd in Nederland en in het buitenland, wordt gebezigd in de internationale literatuur, schept geen verwarring met enig ander longgeluid en heeft zijn nut bewezen ter onderscheiding van ademgeruis met een ander karakter, zoals het bronchiaal ademgeruis. Ons bleek dat met de term ‘normaal’ ademgeruis proefpersonen (medische studenten en artsen) gemakkelijk in moeilijkheden kwamen, wanneer er sprake was van bijgeluiden, terwijl de term ‘vesiculair’ niet verwarrend bleek. Wij prefereren daarom de historisch gegroeide term vesiculair ademgeruis, die gebruikelijk is in de American Thoracic Society (ATS), die op het gebied van de nomenclatuur van de longgeluiden baanbrekend werk heeft verricht.5

Wij definiëren vesiculair ademgeruis op grond van het ‘karakter’ van het geluid (dat is de frequentieverdeling in een Fouriertransformatie) en niet op grond van de duur van het expirium ten opzichte van het inspirium.6-7 Deze tijdsverhouding is een van het vesiculaire karakter onafhankelijke variabele die bij de Fouriertransformatie onzichtbaar is en die bij een complete beschrijving van het longgeluid afzonderlijk vermeld dient te worden.

Gezien het waarschijnlijk identieke ontstaansmechanisme van de piepende en brommende bijgeluiden bestaat er behoefte aan een overkoepelende term voor deze beide ter onderscheiding van de ‘knetterende’ bijgeluiden (crepitaties) die op geheel andere wijze ontstaan. Wij hebben gekozen voor de oude term rhonchi, maar zouden die graag inleveren tegen een betere. De kort geleden geïntroduceerde term ‘continue’ bijgeluiden, duidend op bijgeluiden > 250 ms, voldoet niet in dit opzicht, omdat een groot ‘grijs’ gebied overblijft tussen de continue en discontinue bijgeluiden, welke laatste < 20 ms duren. Ook binnen de ATS wordt dit probleem onderkend en worden wel termen als muzikaal versus non-muzikaal gebezigd, die weer tot nieuwe onduidelijkheden aanleiding geven (R.G.Loudon, schriftelijke mededeling, 1990). Wat na jarenlange discussie binnen de ATS niet lukte, zal ook in Nederland wel niet eenvoudig zijn. De in de door collega Jansveld et al. ingezonden brief aangekondigde Commissie Nomenclatuur Longgeluiden van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose wacht een schone taak!