Internationale en nationale reanimatierichtlijnen

Zie ook de artikelen op bl. 483, 489 en 495.

Sedert de jaren zestig van de vorige eeuw publiceert de American Heart Association eenmaal per 4 jaar soms nieuwe, soms aangepaste reanimatierichtlijnen. In het jaar 2000 werd hiertoe voor het eerst een conferentie gehouden waarbij ook leden van andere reanimatieraden uit meerdere werelddelen als actieve participanten waren uitgenodigd, om zo tot een wereldwijde consensus te komen. De doelstelling van de conferentie was richtlijnen voor elementaire (ook wel ‘basic life support’; BLS) en specialistische reanimatie (ook wel ‘advanced life support’; ALS) op te stellen die ‘evidence-based’ zijn. De conclusies van de ‘Guidelines 2000 Conference for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care’ werden in verschillende tijdschriften gepubliceerd.1 Alhoewel in de inleiding van de ‘Guidelines 2000’ staat dat deze richtlijnen niet gedicteerd of verplicht worden aan individuen en organisaties, is, gelet op de omvang en de samenstellers, vrijblijvendheid ons inziens evenmin aanwezig.

De belangrijkste wijzigingen in de richtlijnen voor de elementaire reanimatie van volwassenen staan vermeld in tabel 1; wij lichten de veranderingen in dit artikel toe. Het overnemen van deze wijzigingen in de Nederlandse richtlijnen heeft als consequentie dat ons onderwijssysteem op belangrijke punten aangepast moet worden. Zo is hernieuwde scholing van instructeurs en van alle reeds geïnstrueerde leken nodig, evenals herziene uitgaven van syllabi, cursusboeken, leerboeken en ontwikkeling van nieuwe diaseries en videomateriaal. De vraag is of de voorgestelde veranderingen een dusdanige verbetering inhouden dat ze deze enorme inspanning waard zijn.

Men moet zich echter ook afvragen of wij in Nederland (weer) moeten afwijken van de internationale consensus en wat dit voor consequenties voor ons zou kunnen hebben. Eerdere afwijkende standpunten zouden er de oorzaak van kunnen zijn dat Nederland op dit gebied geen rol van betekenis speelt en dat het aantal Nederlandse participanten bij deze conferentie minimaal was. Hierbij kan men denken aan de inmiddels 22 jaar oude discussie ‘ABC versus CAB’ (A = luchtweg (‘airway’); B = ademhaling (‘breathing’); C = circulatie).

Wij beseffen ook dat er bij het opstellen van reanimatierichtlijnen vaak geen gebruik gemaakt kan worden van bevindingen die verkregen zijn uit dubbelblind gerandomiseerde studies. Deze zijn buitengewoon lastig uit te voeren onder reanimatieomstandigheden. Toch menen wij dat, alvorens de huidige veranderingen over te nemen, men de aangevoerde argumenten best nog eens tegen het licht mag houden. Al is het alleen maar omdat men zuinig moet omspringen met het vaak gedoneerde geld dat ter beschikking staat van de instituten die het lekenonderwijs in hoofdzaak verzorgen. Een dergelijk standpunt wordt in ieder geval wel ingenomen door de Australische reanimatieraad.

Ons doel met dit artikel is tweeledig: enerzijds het onder de aandacht brengen van de ‘Guidelines 2000’ en de wijzigingen die daarin voorgesteld worden; anderzijds lijkt het verstandig om juist te letten op de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR),2 daar deze in een enkel opzicht toch nog afwijken van de ‘Guidelines 2000’.

ademvolume

Mond-op-mondbeademing is een effectieve beademingstechniek voor een patiënt met een ademstilstand. De uitademingslucht van de hulpverlener bevat normaliter ongeveer 16 zuurstof en 3 kooldioxide. Bij lichte hyperventilatie van de hulpverlener zal het zuurstofpercentage iets hoger en het kooldioxidepercentage iets lager worden.3 Dit geldt echter alleen voor een hulpverlener die geen andere handeling dan de beademing uitvoert. Een hulpverlener die ook hartmassage verricht, zal zelf meer zuurstof verbruiken, waardoor het zuurstofpercentage in de uitademingslucht belangrijk daalt.

Mond-op-mondbeademing is, zoals vrijwel alle beademingsvormen, een vorm van positieve-drukbeademing. Door deze druk kan ook de oesofagus geopend worden en kan maaginsufflatie ontstaan. Complicaties van maaginsufflatie zijn onder andere regurgitatie, aspiratie, diafragmahoogstand (waardoor de longbeweging vermindert), mucosalaceraties en maagruptuur.1 3 Maaginsufflatie ontstaat wanneer de druk in de oesofagus ten gevolge van de beademing groter wordt dan de tonus van de lage oesofagussfincter (LESP). Het optreden ervan is afhankelijk van het ademvolume, de maximale beademingsdruk van de hulpverlener, de luchtwegweerstand, de luchtwegcompliantie en de LESP-tonus van het slachtoffer. Maaginsufflatie is te verminderen door een goede hoofdpositie waardoor de luchtwegdiameter van het slachtoffer groter wordt, en door het toepassen van druk op het cricoïd (handgreep van Sellick).1-3

In de ‘Guidelines 2000’ wordt geadviseerd het ademvolume te verlagen om de kans op maaginsufflatie bij mond-op-mondbeademing te verminderen. Men adviseert een beademingsvolume van 700 tot 1000 ml over 2 s. Onder het regime van de oudere richtlijnen leerde men om tijdens reanimatie bij beademing een volume van 800 tot 1200 ml over 1 tot 2 s te geven. Daarnaast had men een advies voor de praktijk: komt de borstkas omhoog tijdens de beademing, dan is het vereiste volume bereikt.

Het aanbevolen verminderde ademvolume zal, in een situatie met één hulpverlener, onvoldoende oxygenatie en te geringe daling van de kooldioxidespanning bij het slachtoffer tot gevolg kunnen hebben.4 Ook is niet bekend of het beademingsvolume bepalend is voor de maaginsufflatie of juist de beademingsdruk.5 Reductie van volume hoeft nog geen reductie van druk te geven. Bij de praktische uitvoering van het verminderde beademingsvolume heeft men nog geen aangepast geëvalueerd praktijkadvies (zoals het genoemde oude advies: zodra de borstkas omhoog komt) waardoor de leek de veranderde richtlijn ook in de praktijk kan uitvoeren. Deze wijziging wordt bovendien niet ondersteund door betere overlevingscijfers of geringere morbiditeit. Er lijkt dus onvoldoende praktische, maar ook ‘evidence-based’ onderbouwing te bestaan voor het wijzigen van de huidige richtlijn.

Ons inziens zijn het intensiveren en het verbeteren van de praktische oefening om de juiste hoofdpositie te verkrijgen en de introductie van cricoïddruk eenvoudiger manieren om het optreden van maaginsufflatie te reduceren. De NRR heeft in haar richtlijnen deze verandering overgenomen.

polscontrole

Bij een circulatiestilstand is de afwezigheid van pulsaties boven de A. carotis (‘pols’-controle) het algemeen geaccepteerde criterium. Op basis van enkele studies die concludeerden dat deze controle in lekenhanden te lang duurt en een slechte sensitiviteit en specificiteit heeft (tabel 2),1 6-8 trekt men het nut van deze controle in twijfel.

Uit tabel 2 kan men aflezen dat in een testsituatie de leek bij 45 (66/147) van de slachtoffers begint met thoraxcompressies terwijl er wel circulatie aanwezig is.7 Hoe onterecht en onjuist deze compressie ook moge zijn, schade blijkt gelukkig zeldzaam. Belangrijker is dat bij 10 (6/59) van de slachtoffers bij afwezige circulatie geen hartmassage verricht wordt. Deze slachtoffers wordt een potentiële kans op herstel onthouden. Deze gegevens vormden de basis om in de Guidelines 2000 de ‘pols’-controle als test van de circulatie weg te laten en te vervangen door beoordeling van normale ademhaling, hoesten en bewegen (‘levenstekenen’).

Echter, 10 ten onrechte niet uitgevoerde hartmassages moet men ook zien in het kader van het feit dat het hier leken betreft die na beperkte instructie deze ‘pols’-controle uitvoeren en dan ook nog eens deze handeling vaak voor het eerst in een werkelijke situatie bij een patiënt uitvoeren. Voorwaar geen slecht resultaat voor een leek. Daarnaast toonde de studie dat bij 12 (30/242) van de slachtoffers zonder ademhaling, wel ademhaling werd vastgesteld door de hulpverleners (tabel 3).7 Met de nieuwe richtlijn zou dan, opnieuw ten onrechte, hartmassage onnodig uitgesteld worden omdat de eerste stap (ademhalingscontrole) een fout-positieve uitslag geeft. Deze resultaten lijken niet beter dan die bij de heden gebruikte controle van de pulsaties. Deze gegevens, die ten grondslag liggen aan de veranderde nieuwe richtlijnen, vormen geen argument om de ‘pols’-controle niet meer toe te passen. Dit nog afgezien van het feit dat de nieuwe parameter, ‘levenstekenen’, nog helemaal niet getest is op zijn waarde.

Intensiever en praktischer onderwijs over de ‘pols’-controle lijkt vooralsnog een beter alternatief. De NRR heeft ook aldus besloten.

uitwendige hartmassage

Om tijdens reanimatie een betere cerebrale en coronaire perfusie te bewerkstelligen, worden twee wijzigingen in de uitwendige hartmassage geadviseerd: de eerste betreft de frequentie van de thoraxcompressies, de tweede de compressie-ventilatieverhouding.

Frequentie van de thoraxcompressies

Uitwendige hartmassage wordt toegepast om gedurende een circulatiestilstand de hersenen en het myocard te perfunderen. Kouwenhoven, die de techniek ontdekte tijdens experimenten met proefdieren, veronderstelde dat de circulatie op gang gebracht werd door een directe compressie van het hart tussen het sternum en de wervelkolom (het hartpompprincipe).9 Een frequentie van 60 tot 80/min werd geacht een adequate circulatie tot stand te brengen.

In de jaren tachtig ontdekte men dat ook een ander mechanisme (thoraxpompprincipe) vaak een belangrijke rol speelt bij het creëren van circulatie door thoraxcompressie. Bij dit mechanisme wordt het hart meer als geleider en vrijwel niet als pomp gezien. De kleppen in de halsvenen en de aortaklep zijn in dit model vooral van belang. Door de terugstroom van veneus bloed sluiten de kleppen in de halsvenen bij compressie van de thorax. Hierdoor wordt veneuze drukstijging in de hersenen voorkomen. De geïnduceerde arteriële drukstijging wordt bij het ontbreken van kleppen in de arteriën wél doorgegeven, waardoor, specifiek over het cerebrum, tijdens de compressie een arterioveneuze gradiënt ontstaat. In de loslaatfase sluit de aortaklep, waardoor terugstroom van bloed vanuit het arteriële vaatbed naar de linker hartkamer niet mogelijk is. Coronaire perfusie vindt in die fase plaats. Men denkt dat het hartpompprincipe vroeg in de reanimatie overheerst en in een latere fase het thoraxpompprincipe de overhand heeft. In experimentele studies is voor beide mechanismen aangetoond dat een hogere massagefrequentie een groter hartminuutvolume doet ontstaan. Bij te hoge frequenties (> 120/min) neemt echter de myocardperfusie af.

Het oude advies (80 tot 100/min) vond men te vrijblijvend en te vaag. Daarom heeft men de richtlijn aangescherpt naar één advies: frequentie tijdens massage 100/min.

Compressie-ventilatieverhouding

Bij toepassing van hartmassage en mond-op-mondbeademing dienen deze technieken secuur afgewisseld te worden. Immers, beademing tijdens een thoraxcompressie resulteert in een massale maaginsufflatie. Deze coördinatie en afwisseling noemt men compressie-ventilatieverhouding. Momenteel wordt bij de reanimatie door één hulpverlener een compressie-ventilatieverhouding van 15:2 en bij die met 2 hulpverleners een verhouding van 5:1 toegepast. Voor deze 2-persoonsreanimatie wordt in de nieuwe richtlijnen nu ook een compressie-ventilatieverhouding van 15:2 voorgesteld.

Bij een groter aantal achtereenvolgende thoraxcompressies ontstaat een, van compressie op compressie toenemende, hogere coronaire perfusiedruk. Deze druk blijkt bij 15 achtereenvolgende compressies hoger te zijn dan bij 5 achtereenvolgende compressies. Dit lijkt in dierexperimenten een betere overleving te geven, ondanks de minder frequent toegepaste beademing.10 Zodoende wordt geadviseerd ook bij een reanimatie met 2 hulpverleners een compressie-ventilatieverhouding van 15:2 aan te houden. Alhoewel dierexperimenteel goed onderbouwd, zijn er geen klinische studies die de waarde van deze 2 geadviseerde veranderingen onderschrijven. De NRR heeft beide veranderingen overgenomen.

alleen hartmassage

Veel hulpverleners blijken geen mond-op-mondbeademing toe te willen passen uit angst voor infecties. Voor een enkeling is het afwisselend toepassen van de beademing en hartmassage te complex.

Al jaren zijn er dierexperimentele onderzoeken bekend waarbij aangetoond werd dat het beter is om alleen hartmassage toe te passen dan niets te doen.11-15 Ook suggereren deze studies dat tijdens de eerste minuten van een reanimatie, hartmassage zonder beademing even effectief is als hartmassage met positieve-drukbeademing. Daarnaast zijn de laatste jaren sommige telefonisten van de Centrale Post Ambulancedienst getraind om leken die melding maken van een ‘onwelwording’, via de telefoon instructies te geven over EHBO-maatregelen en cardiopulmonale reanimatie (‘telefoon-CPR’). Het uitleggen van beide handelingen is dan moeilijk en duurt vaak te lang. Recent is een studie onder mensen gepubliceerd waarbij hartmassage met en zonder beademing bij ‘telefoon-CPR’ met elkaar worden vergeleken.16 Patiënten met een circulatiestilstand ten gevolge van alcohol-, drugs- of koolmonoxide-intoxicatie werden geëxcludeerd. Patiënten met een andere oorzaak, dus ook de hypoxische oorzaken, werden geïncludeerd. De resultaten van reanimaties met telefonische instructie laten zien dat het initieel succes en het ziekenhuisontslag in de groep ‘hartmassage alleen’ niet statistisch significant verschillen van de resultaten bereikt in de groep ‘hartmassage en mond-op-mondbeademing’ (tabel 4).

Volgens de ‘Guidelines 2000’ is het, in afwachting van de onmiddellijke komst van een ambulance, gerechtvaardigd om alleen hartmassage te verrichten indien men mond-op-mondbeademing niet wil of kan toepassen en bij telefonisch geassisteerde reanimaties. Een en ander sluit goed aan bij de in 1980 in Nederland geintroduceerde ‘circulatie-ademweg-beademing’-benadering die vastgelegd is in het Nederlandse Reanimatieschema.3 Men moet zich echter bij deze richtlijn goed realiseren dat er in de onderzoeksituatie een extreem korte aanrijtijd van de ambulance bestond, die in Nederland zelden of nooit gehaald wordt. Daarom zouden wij willen waarschuwen tegen het langer dan 30 s uitoefenen van alleen uitwendige hartmassage omdat daarna niet alleen de oxygenatie veel te laag wordt, maar ook de kooldioxideconcentratie gevaarlijk hoog op zal lopen. Hierdoor wordt de weefselacidose versterkt. Met de huidige stand van kennis lijkt dit niet bevorderlijk voor het herstel van de circulatie van de patiënt. Dit gevaar is in het Nederlandse reanimatieschema ondervangen omdat in dat schema uiterlijk na 15 hartmassages gestart wordt met beademing.

De NRR heeft echter besloten het reeds 22 jaar gebruikte Nederlandse reanimatieschema te vervangen door het, dogmatisch in het buitenland gepropageerde en niet wetenschappelijk onderbouwde, ABC-schema.

Het integraal overnemen van de geadviseerde richtlijnen heeft grote consequenties voor het onderwijs in de elementaire reanimatie. Nieuwe cursussen moeten ontwikkeld worden, instructeurs moeten bijgeschoold worden, oefen- en instructiemateriaal moet aangepast worden. Intussen zal er een faseverschil in kennis tussen de diverse hulpverleners en deelnemers ontstaan, wat voor allerlei verwarring zal zorgen. Sommige van de veranderde richtlijnen berusten bovendien minder op overdachte wetenschap dan gesuggereerd wordt in de betreffende ‘Guidelines’. Zorgvuldige afweging of de voorgestelde veranderingen in het Nederlandse reanimatieonderwijs moeten worden doorgevoerd, lijkt op zijn plaats. De Wetenschappelijke Raad van de NRR is recent met publicaties2 en symposia naar buiten gekomen waarin men de veranderingen toelicht. Wij zouden onderwijsinstellingen en organisaties betrokken bij het onderwijs aan leken willen oproepen de door de NRR gepubliceerde veranderingen in het onderwijs op te nemen. Helaas moet toch ook de klinische relevantie van enkele nieuwe richtlijnen nader uitgezocht worden alvorens de theoretische consensus echt praktisch zal kunnen worden.