Hyponatriëmie tijdens een duurloop: door overmatige vochtinname

Rotterdam, juni 2007,

Meinders en Meinders waarschuwen sporters en hun begeleiders voor de gevaren van overmatige vochtinname (2007:581-7). Als voornaamste oorzaak van het optreden van hyponatriëmie wijzen de auteurs op een te grote inname van elektrolytvrij water, met daarnaast mogelijk een effect van antidiuretisch hormoon (ADH). Als aanvulling noemen wij graag een aantal additionele factoren die een rol spelen bij inspanningsgebonden hyponatriëmie.

Ten eerste toonden Siegel et al. recent aan dat marathonlopers met inspanningsgebonden hyponatriëmie vaak verhoogde ADH-spiegels hebben en daardoor een niet maximaal verdunde urine.1 De volgende belangrijke vraag is daarom welke factoren deze niet-osmotische ADH-afgifte stimuleren. Eén factor die momenteel in de belangstelling staat, is interleukine-6, dat direct kan leiden tot ADH-afgifte.2 Siegel et al. vonden bij marathonlopers maar liefst een 40-voudige verhoging van interleukine-6.1 Naar analogie hiermee vonden wij bij opgenomen patiënten een directe relatie tussen een stijging van de concentratie C-reactieve proteïne, wijzend op een acutefasereactie, en de ontwikkeling van hyponatriëmie.3 Omdat de concentraties van C-reactieve proteïne en interleukine-6 vaak tegelijkertijd verhoogd zijn, zou dit mechanisme ook bij opgenomen patiënten een rol kunnen spelen bij niet-osmotische ADH-afgifte. Dit verklaart mogelijk ook waarom het syndroom van inadequate ADH-secretie frequent bij infecties zoals pneumonieën wordt gezien.

Een tweede mechanisme dat een rol zou kunnen spelen bij inspanningsgebonden hyponatriëmie is het zogenaamde ‘osmotisch inactieve natrium’. Ongeveer een kwart van de natriumvoorraad in het lichaam is opgeslagen in een osmotisch inactieve vorm, bijvoorbeeld in glycosaminoglycanen in de huid.4 Data die suggereren dat dit mechanisme belangrijk zou kunnen zijn bij inspanningsgebonden hyponatriëmie, komen van Noakes et al., die de water- en zoutbalans van 2135 atleten na inspanning analyseerden.5 Zij vonden dat bij 70% van de atleten bij wie het lichaamsgewicht toenam, de plasmanatriumconcentratie verrassend genoeg normaal bleef. Als verklaring postuleerden de auteurs dat sommige atleten tijdens inspanning natrium inactiveren (‘euvolemische atleten’), zoals ook is beschreven tijdens zoutrestrictie.6 Andere atleten zouden onvoldoende in staat zijn natrium vrij te maken uit deze osmotisch inactieve voorraden om de plasmaosmolaliteit constant te houden (‘hypervolemische atleten’). Uiteraard zijn de bevindingen van Noakes et al. observationeel en zijn meer mechanistische studies gewenst, maar ze illustreren wel dat de pathofysiologie van inspanningsgebonden hyponatriëmie complexer is dan uitsluitend wateroverschot.

Praktisch gezien is de rol van overmatige waterinname bij inspanningsgebonden hyponatriëmie wel cruciaal, omdat hierin de sleutel ter preventie van deze aandoening ligt. Het advies om tijdens duursport te drinken op geleide van het dorstgevoel tot een maximum van 400 tot 800 ml/h, zoals geadviseerd in een recent overzichtsartikel, lijkt daarom gerechtvaardigd.7

Nieuwegein, juni 2007,

Collegae Zietse en Hoorn gaan met name in op de pathofysiologie. De rol van antidiuretisch hormoon (ADH) of het effect daarvan op de (V2-)receptor in de nier lijkt voor de hand te liggen. Omdat de plasmaosmolaliteit laag is en er meestal geen tekenen zijn van een verminderd effectief circulerend volume, zou er een syndroom van inadequate secretie van ADH (SIADH) kunnen bestaan. Een eventueel verhoogde ADH-secretie zou overigens best adequaat kunnen zijn, alleen weten wij niet waarom. Het zou ook kunnen dat een ander molecuul dan ADH, maar met een ADH-achtig effect op de niertubulus, in overmaat wordt geproduceerd. Tenslotte kan men zich voorstellen dat de V2-receptor gevoeliger wordt voor ADH of een ADH-achtige substantie, of autonoom gaat functioneren. Onder al deze omstandigheden wordt de wateruitscheiding door de nier bemoeilijkt, wat bijdraagt aan het ontstaan van een hyponatriëmie.

Er zijn verschillende mechanismen die de endogene orthotopische ADH-secretie bevorderen, anders dan via hyperosmolaliteit of verminderd effectief circulerend volume, zoals geneesmiddelen, pijn, angst, misselijkheid en braken en stress. Deze zouden bij hyponatriëmische duurlopers wel degelijk een rol kunnen spelen. Daarnaast is er een nieuwe ADH-stimulerende factor beschreven, waar de schrijvers op wijzen, te weten interleukine 6 (IL6), dat onder andere uit de spieren vrij kan komen en in het bijzonder ook bij duurlopers. In de door de schrijvers aangegeven literatuur stijgt de IL6-waarde tot 40 maal bij lopers zonder hyponatriëmie, bij wie wel een geringe (circa 30%) stijging van de plasmaconcentratie ADH werd gevonden. Tussen de stijging van de IL6- en de ADH-waarde werd geen relatie aangetoond. Bij de hyponatriëmische lopers wordt in een minderheid (43%) een stijging van de ADH-concentratie gevonden. Dit is in overeenstemming met eerdere onderzoeken, waarbij men bij hyponatriëmische lopers wisselend een verhoogde ADH-concentratie in serum vond.

Eén van de grote problemen bij het aantonen van een (verwachte) rol voor ADH is de moeilijkheid, de reproduceerbaarheid en de vergelijkbaarheid van de bepaling ervan. Desalniettemin is IL6 een interessante factor om verder te bestuderen omdat die een schakel zou kunnen zijn tussen de (over)belaste spieren en de ADH-secretie.

Een tweede onopgelost probleem is de voortgezette vochtopname door lopers voor wie dat op grond van de plasmaosmolaliteit (de drempel van de osmolaliteit voor de dorstsensatie ligt hoger dan voor de afgifte van ADH) en het effectief circulerend volume niet noodzakelijk is. Naast psychologische factoren zoals gedrag, opvolgen van adviezen, invloed van medelopers en aanwezigheid van drinkplaatsen, spelen mogelijk ook andere factoren een rol. Ook hier zou men aan IL6 kunnen denken. Onderzoek naar de dorstsensatie en het drinken is echter uitermate moeilijk, zeker ook in de situatie van een duurloop.

Een derde zeer interessant mechanisme voor veranderingen (en de correctie daarvan) van de plasmanatriumconcentratie bij duurlopers, waarop de schrijvers wijzen, is het al of niet uitwisselbaar zijn (via activatie, inactivatie en reactivatie) van het ‘niet osmotisch actieve natrium’. De aangehaalde Noakes et al. berekenden de natriumbalans na afloop van een duurloop met behulp van plasmanatriumconcentratie op dat moment en de gewichtsverandering gedurende de loop.1 Ook werd bij een aantal personen de natriumbalans afgeleid uit de cumulatieve veranderingen van opname en verlies (via de urine) van water en natrium gedurende de herstelperiode na beëindiging van de duurloop. Uit de sterke variatie van de plasmanatriumconcentratie bij eenzelfde verandering van het lichaamsgewicht leiden de onderzoekers af dat een uitwisseling moet hebben plaatsgevonden tussen de osmotisch actieve en osmotisch inactieve natriumvoorraad, doordat dit verschil niet verklaard kan worden uit een verschil in natriumopname dan wel verlies gedurende de duurloop. De grootte van de rol die dit mechanisme speelt en de oorzaken van de grote individuele verschillen in de natriumhuishouding zal verder onderzocht moeten worden in kleinere groepen lopers met geavanceerde technieken voor het bepalen van de water-, natrium- en kaliumbalans. Dit kan een extra dimensie geven aan het denken over osmotisch inactief natrium.