Aanvullende diagnostiek bij volwassenen met acute buikpijn

Amsterdam, januari 2005,

Mahler et al. (2004:2474-80) beschrijven niet alleen de aanvullende diagnostiek van de acute buik, waaronder appendicitis, maar geven ook aanbevelingen voor de toepassing daarvan – zie tabel 4. Op die manier wordt een aanzet gegeven tot een richtlijn voor het beleid. De auteurs verzuimen echter aan te geven hoe de bronnen zijn geselecteerd. Evenmin wordt het niveau van de bewijsvoering gepresenteerd. Het is daarmee voor de lezer onvoldoende transparant welke waarde aan de aanbevelingen mag worden toegekend. Nu moeten wij raden naar de overwegingen om bijvoorbeeld wel enkele Amerikaanse, maar geen Nederlandse publicaties over de diagnostiek van acute appendicitis te vermelden.1-4 De infrastructuur van onze gezondheidszorg verschilt op veel punten zodanig van die van de VS dat het niet mogelijk is om Amerikaanse resultaten zonder meer in Nederland toe te passen. Zo worden echo’s daar in het algemeen niet door radiologen gemaakt, maar door paramedici (‘ultrasonographers’). Ook zijn de resultaten van echografie niet goed genoeg reproduceerbaar om er een rechtsgeding mee te kunnen doorstaan. Echter, ook uit de Amerikaanse literatuur ontbreekt een aantal ‘klassiekers’, zoals de studie van Rao et al.5

Een ander gemis is het ontbreken van enige verwijzing naar de methodologische problemen van diagnostisch-klinische research. Een prospectief vergelijkend onderzoek kent zijn beperkingen door het besef van de betrokken clinici dat zij participeren in een trial – dit beïnvloedt hun prestaties (meestal in positieve zin), zodat de resultaten niet representatief zijn voor de dagelijkse praktijk. Retrospectief onderzoek heeft de bezwaren van selectie en onvolledige gegevensverzameling. Deze onvermijdelijke, maar reële beperkingen van de geciteerde bronnen dienen goed in het oog gehouden te worden als er conclusies getrokken worden voor het beleid bij de acute buik.

Naast deze opmerkingen van algemene en methodologische aard hebben wij hier twee punten met inhoudelijke kritiek.

Allereerst is de aanbeveling om een CT-scan te maken bij vrouwen in de fertiele leeftijd met pijn in de onderbuik niet alleen zwak onderbouwd, maar ook riskant. Over de gevaren van de stralenbelasting door CT-scan is recent ook in dit tijdschrift een bericht verschenen.6

Ten tweede is het advies om bij mannen jonger dan 50 jaar met een typisch klinisch beeld van appendicitis zonder aanvullend onderzoek over te gaan tot laparoscopie dan wel wisselsnede, gebaseerd op één artikel zonder dat studies worden genoemd met tegenovergestelde conclusies, zoals dat van Rettenbacher et al.7 Die auteurs vonden dat mannen tussen 15 en 45 jaar met sterke klinische aanwijzingen voor appendicitis slechts in 75% van de gevallen werkelijk appendicitis hadden, in 14% andere afwijkingen en in 11% in het geheel geen afwijkingen.

Wij vinden dat dit artikel niet in overeenstemming is met de huidige principes van evidence-based geneeskunde en dat de aanbevelingen niet voldoende onderbouwd zijn om als richtlijn gebruikt te mogen worden. Als voorzitter en secretaris van een door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Orde van Medisch Specialisten ingestelde werkgroep voor de ontwikkeling van een evidence-based richtlijn voor acute appendicitis, nodigen wij de auteurs uit om constructief mee te werken aan een dergelijke richtlijn.

Amsterdam, februari 2005,

Wij stemmen geheel in met de opmerking van collega’s Heij en Go dat richtlijnen bij voorkeur in overeenstemming met de principes van evidence-based geneeskunde moeten worden geschreven. Zij zullen begrijpen dat de evidence voor een omvangrijk onderwerp als diagnostiek bij volwassenen met acute buikpijn relatief beperkt is.

Er is in het overzicht een aanzet gegeven om de (soms zelfs chaotische) diversiteit aan toegepaste aanvullende diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn te ordenen. Dat Heij en Go concluderen dat dit overzicht van de beschikbare literatuur, zoals weergegeven in de tabellen, kan worden geïnterpreteerd als een richtlijn voor het beleid bij acute buikpijn wordt gewaardeerd, maar is onjuist. Er worden handvatten verstrekt voor de algemene praktijkvoering om genuanceerd om te gaan met zogenaamde zekerheden en onzekerheden van aanvullende diagnostiek. Het artikel beoogt geen systematische review of meta-analyse te zijn. Het woord ‘richtlijn’ is bewust niet genoemd en karakteristieken zoals gebruikelijk zijn voor een rapportage van richtlijnontwikkeling ontbreken. In een poging het aantal referenties te beperken zijn enkele goede Nederlandse onderzoeken wellicht ten onrechte niet in de lijst opgenomen.1 De opmerking over de methodologische problemen van diagnostisch-klinisch onderzoek is juist, maar mag na de uitgebreide rapportage van collega’s Bossuyt et al. over het initiatief met betrekking tot ‘Standards for reporting of diagnostic accuracy’ (STARD) in het Tijdschrift als bekend worden verondersteld.2

Ten aanzien van het commentaar over de gelimiteerde waarde van de Amerikaanse echografisten verwijzen wij naar tabel 2, waar betreffende acute appendicitis de aannemelijkheidsverhoudingen voor echografie zijn ontleend aan een Europese studie met waarschijnlijk een vergelijkbare infrastructuur als in ons land. Evenzo is de opmerking toegevoegd dat de waarde van de echografie wordt bepaald door de lokale expertise. Er bestaat echter ook vaak lokaal zeer veel variatie in de expertise om echografie altijd adequaat uit te voeren.

Het gevaar van stralenbelasting is inderdaad aanwezig en wordt tegenwoordig onderkend.3 In 5 prospectieve studies (1990-2003) waarin onderzoek is verricht naar de waarde van echografie versus CT, is niet onderzocht wat de impact was op de klinische besluitvorming. De legendarische studie van Rao et al. liet een hoge accuratesse van CT (98%) bij appendicitis zien.4 Deze studie had in Amerika een explosieve toename van het aantal verrichte CT’s tot gevolg, met daling van de effectiviteit.5 6 Evenzo ontbreken gegevens over de kosteneffectiviteit van beeldvormende diagnostiek bij acute buikpijn volledig.

Wanneer laparoscopie als diagnosticum wordt toegepast bij het vermoeden van appendicitis, worden percentueel veel normale of alternatieve bevindingen gedaan. Laparoscopie is naar onze mening vanwege het invasieve karakter een behandelingsmodaliteit en geen diagnostische modaliteit. Alleen bij voldoende klinische zekerheid is laparoscopie (met aansluitend appendectomie) aangewezen en niet bij onvoldoende zekerheid ter bevestiging of ontkrachting van de diagnose. Wij kunnen ons dan ook geheel vinden in de kritische kanttekening dat bij mannen < 50 jaar bij onvoldoende klinische zekerheid eerst beeldvormende diagnostiek moet worden verricht.

Als de behandelaar zich voldoende bewust is van de relatieve bijdrage van de verschillende tests (anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumtests), kan dit de klinische zekerheid voor aan- of afwezigheid van appendicitis behoorlijk verhogen.7 In de studie van Rettenbacher et al. wordt volgens de beschrijving wel gebruikgemaakt van leukocytengetal, C-reactieve proteïne en andere laboratoriumtests, maar het artikel geeft geen enkel inzicht in de criteria die zijn aangehouden bij de interpretatie van deze laboratoriumtests en hun relatieve bijdrage in de besluitvorming is volledig onduidelijk.8 Ter illustratie verwijzen wij naar tabel 2 van ons artikel, waarbij de grenswaarde van leukocytengetal > 15 × 109/l (‘likelihoodratio’ (LR)+: 3,47) een vergelijkbare aannemelijkheidsverhouding geeft als een verdikte appendix bij echografie (LR+: 3,36).

Wij onderschrijven het belang om tot een landelijke consensus te komen als het gaat om de diagnostiek bij acute buikpijn in het algemeen en acute appendicitis in het bijzonder. Echter, wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat essentiële informatie ten aanzien van invloed van beeldvormende diagnostiek op de klinische besluitvorming en gegevens betreffende kosteneffectiviteit vooralsnog in onvoldoende mate aanwezig zijn om tot volledig met evidence onderbouwde consensus te komen. Derhalve hebben wij ons beperkt tot aanbevelingen op basis van de beschikbare literatuur. Dit jaar gaat een multicentrische studie van start, waarin wij door middel van een protocol bij alle patiënten met acute buikpijn meer gegevens hopen te verkrijgen voor de samenstelling van optimale en kosteneffectieve diagnostische algoritmen.